代问诊于2021年4月7日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 女性，75岁 左侧膝关节置换术后(2007年)，频发房性早搏(2000年发现,不规律服用倍他乐克对症治疗)，高血压，糖尿病。 2009.6无意间发现右侧颈部及右扁桃体部肿物，约核桃大小，进食时疼痛，查MRI示：右侧口咽旁相当于扁桃体，右侧咽后及颈部多发占位，淋巴瘤？鼻咽部饱满。后行咽部组织活检。 2009.8.4附一病理诊断：(咽部)弥漫性大B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD20(+)，PAX5(+)，Bcl-2(+)，CD10(-)，Bcl-6(+)，mum-1(+)，CD5(+)，小淋巴细胞CD3(+)，上皮细胞CK(+)。II期A组。骨髓细胞学：大致正常。 2009.8-2009.10予以3周期R-CHOP方案(美罗华500mg d1+CTX 0.8 d1+VCR 2mg d1+VP-16 0.1 d1-3+BLM 15mg d1、4、8、11+强的松100mg d1-5)治疗。 2009.10.19起予原发病灶、韦氏环、颈部淋巴引流区等调强放疗，DT50Gy/25f。放疗后复查MRI：右颈部及右扁桃体淋巴瘤化疗后复查，右侧口咽旁扁桃体区软组织影增厚，双侧颈部多发小淋巴结。CT示：右肺中叶内侧段慢性炎症性改变，较前相仿；上腹部平扫未见明显异常；盆腔内子宫左后方占位，与前相仿；左臀部皮下脂肪钙化灶。 2009.12.14予以第4周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。后进入临床随访阶段，未发现肿瘤复发转移。 2015.8因腹部胀痛复诊。行活检，考虑复发。 2015.8.13附一病理诊断：(腹腔肿物)弥漫大B细胞性淋巴瘤。免疫组化：CD3(-)，CD20(+)，PAX5(+)，ki67(70%+)，CD10(-)，BCL-6(+)，BCL-2(+)，mum-1(+)，CD38(+)，CD5(-)，C-myc(+,20%)。 2015.8.4行PET/CT：肝门区、肝胃间隙、胃周、大网膜、肠系膜间、腹膜后多发高代谢淋巴结(大者约7.6*3.8*5.0cm,SUVmax22.6)，考虑淋巴瘤；右肺中叶少许条索灶，双侧胸膜稍增厚；子宫左后壁占位，大小约4.4*3.0*5.0cm，代谢不高，考虑为子宫肌瘤；右肩关节周围炎症(SUVmax2.4)。 2015.8.20起予以R-GDP方案(美罗华500mg d1+吉西他滨1.2g d2、d9+顺铂30mg d2-3,20mg d4+地塞米松12mg d2-6)治疗5周期，第2、4周期治疗后复查胸腹CT：上腹部胃周围见多发结节状软组织肿块，较前缩小；第3周期化疗后出现1II度骨髓抑制，第5周期化疗后出现IV度骨髓抑制，故于2015.12.7、12.29予以第6-7周期减量R-GDP方案(美罗华 500mg d0+吉西他滨1.0g d1、d8+顺铂30mg d1,20mg d2-3+地塞米松12mg d1-5)化疗。心脏彩超：左室内径正常上限，LVEF值正常。 2016.1.20予以第8周期R-GDP方案(美罗华500mg d0+吉西他滨0.8g d1、d8+顺铂30mg d1-2+地塞米松12mg d1-5)减量化疗。 2016.3.24行PET/CT：原肝门区及腹膜后高代谢肿大淋巴结，已消失；肝胃间隙、胃周、大网膜、肠系膜间多发淋巴结，较前明显缩小、部分消失，最大者直径约1.3cm，代谢活性基本被抑制；右肺中叶少许索条、双侧胸膜稍增厚、子宫左后壁肌瘤、右肩关节周围炎症，均同前；右鼻翼根部高代谢灶(SUVmax4.7)，新增，考虑炎性病变。后进入临床随访阶段，未发现肿瘤复发转移。 2019.8反复胸闷2月余，加重12小时入院查体，8.2颈部正侧位片：颈椎病；8.26腰椎+双膝关节侧位片：右侧人工关节置换术后改变；左膝关节退行性骨关节病；腰椎骨质增生；老年性骨质疏松。 2019.9.4心脏超声：二、三尖瓣轻度返流；左室舒张功能减退。动态心电图：窦性心律；可见房早，部分成对；短阵房速；偶见室早；心率变异性正常。腹部超声示：绝经后子宫子；宫壁稍高回声结节(小肌瘤?)；子宫左侧旁混合回声团块(肌瘤?阔韧带肌瘤?)；腹主动脉硬化。胸片示：双上肺陈旧性病灶；主动脉硬化。颈部血管彩超：双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；右侧锁骨下动脉斑块形成；右侧颈外动脉起始段狭窄(中度)；右侧颈外动脉远段血流未见明显显示，闭塞？24小时动态血压：全天、白天收缩压大部分升高，舒张压偶见升高；夜间收缩压、舒张压大部分升高。脑血管彩超：脑动脉硬化迹象。9.5行CT：左侧肾上腺稍增粗，考虑增生，请结合临床。 2019.9入院后予以阿司匹林肠溶片、氯吡格雷抗血小板聚集，美托洛尔缓释片控制心室率、低分子肝抗凝、氨氯地平降压、盐酸罂粟碱注扩张血管，改善循环；瑞托伐他汀钙片降脂稳斑；雷贝拉唑肠溶片护胃；盐酸曲美他嗪缓释片改善循环；左卡尼汀营养心肌；体外反搏治疗改善脑循环等治疗。 2019.9.5行冠状动脉造影+回旋支远段PCI术，造影示：右冠优势型，右冠未见明显狭窄，血流TIMI 3级；左主干正常，前降支近段狭窄约30-40%，远端血流TIMI 3级；中段分出第一对角支狭窄40-50%，远端血流TIMI 3级；回旋支远段狭窄约80-90%，血流TIMI 3级。 2020.8.4行PET/CT：双侧腋窝、纵膈6区、肝胃间隙、门腔静脉间隙、膈肌脚深部、腹膜后区、部分肠系膜间隙、双侧髂血管旁及双侧腹股沟区多发高代谢淋巴结(大者位于腹膜后,范围约4.4*5.5*7.6cm,SUVmax15.4)，脾脏明显肿大伴代谢弥漫性增高(大小约6.5*15.5*15.5cm, SUVmax7.2)，均为新出现，考虑肿瘤复发；双侧腮腺区、左颈Ia、右Ib区、胸骨上窝偏左侧及纵隔内(2R、3A、4、7区)多发稍高代谢淋巴结，大部分较前增大(大者短径约0.9cm,SUVmax 2.3)，淋巴瘤浸润不除外；胸骨、骶骨及左侧髂骨后部新增代谢增高灶(SUVmax4.6)，考虑淋巴瘤浸润；原大网膜肿大淋巴结未见明确显示；右侧上颌窦轻度炎症；老年性脑改变，右肺中叶少许索条，双侧胸膜稍增厚，均同前；原右侧鼻翼根部高代谢灶已消失；子宫左后方占位，代谢不高，同前；颈椎代谢减低，考虑放疗后改变。 2020.8.25骨髓细胞学：G/E=3.91:1；粒细胞增生，比例稍高，以中晚幼粒细胞及以下阶段为主，各阶段形态未见明显异常；红细胞增生，比例大致正常，以中晚幼红细胞为主，各阶段形态未见明显异常；成熟红细胞形态同血片；淋巴细胞比例偏低，为成熟淋巴细胞；单核细胞比例偏高，为成熟单核细胞；巨核细胞全片共33个，血小板可见；见分类不明细胞占3.5%，胞体较大，胞浆量丰富呈嗜碱性，核大染色质疏松，部分细胞可见核仁，不排除淋巴瘤骨髓侵犯。 2020.9.3起予以9周期R2方案(美罗华500mg d1+来那度胺25mg d1-14)治疗(2周后停1周来那度胺，因为服用后就出现II度骨髓抑制，有几个疗程未服满14天)。 2020.12.3增强CT示：颈部动脉硬化，建议颈部CTA进一步检查；双肺多发结节，部分为磨玻璃密度，建议随访；双肺多发慢性炎症；双侧胸膜增厚；主动脉及冠状动脉硬化；子宫左后方占位，较前相仿；左侧肾上腺稍增粗。 2021.3.28行PET/CT：原双侧腮腺区、左颈Ia、右Ib区、胸骨上窝偏左侧、双侧腋窝、纵隔6区、肝胃间隙、门腔静脉间隙、膈肌脚深部、腹膜后区、部分肠系膜间隙、双侧髂血管旁及双侧腹股沟区多发高代谢淋巴结，现绝大部分较前明显缩小、部分消失，代谢不高，现最大者位于左侧腹股沟区，大小约1.2*0.7cm，SUVmax1.1(Deauville评分2分)；脾脏较前明显缩小，代谢未见增高；原骶骨及左侧髂骨后部代谢增高灶，现未见明确显示；胸骨稍高代谢灶，较前减淡(SUVmax2.4)；老年性脑改变；右侧上颌窦少许炎症，较前减少；右肺中叶内侧段、右肺下叶背段及后基底段新增多发微结节，代谢不高，建议随诊；右肺上叶前段微结节，代谢不高；右肺中叶少许条索灶；子宫左后方占位，代谢不高，基本同前，请结合彩超；颈椎代谢减低，考虑放疗后改变。后予以第10周期R2方案治疗，剂量同前。
疑问 1、根据患者最新的评估结果，请主任做出疗效评价。 2、请主任做出下一步的治疗建议。还要治疗几次？什么时候有必要再次做骨穿？ 3、若还有骨髓侵犯，请主任做出治疗建议。若骨穿后确定没有骨髓侵犯了，请主任出具下一步的维持方案，维持多久？ 4、如果病情再次进展，年纪大，化疗次数多，有什么治疗建议呢？是否考虑CART?
答复 1、DLBCL11年，第2次复发后，现经10周期R2治疗，PET/CT达MCR（代谢缓解） 2、尽管达MCR，但缓解深度不够，建议①R2方案维持1-2年。②可以考虑CART巩固治疗。③活补足3-4周期化疗。第③治疗后仍需R2维持一段时间。 3、如仍有骨髓侵犯，建议CART治疗。 4、如果病理标本，建议二代测序寻找更合适的靶向药物，并协助判断下一步的治疗模式。
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发表于 2021-8-13 11:22:28
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