代问诊于2021年3月2日 北京301医院 杨清明 门诊
病史 男性，79岁 颈动脉硬化，肝囊肿，双侧单纯性肾囊肿，骨质疏松症。 2020.8因头晕、胸闷、乏力、骨痛2月余，皮肤青紫1周入福建医科大学附属漳州市医院，查血示：白细胞3.42X10^9/L,中性粒细胞1.1x10^9/L，中性粒细胞比例33.4%，淋巴细胞比例54.5%，血红蛋白115 g/L，血小板计数56x10^9/L，β2微球蛋白6.51 mg/L。腹部彩超：肝囊肿，肝内异常回声区，考虑肝血管瘤可能。颈动脉彩超：双侧颈动脉内中膜增厚，双侧椎动脉内径偏细，双侧椎动脉血流阻力指数增高。胸部CT：肺多发结节灶，胸膜钙化，肺纹理增多。1周前出现左上肢前臂皮肤青紫，自发性出现。 2020.8.29心电图：窦性心律，频发房早。心动图：窦性心律，频发房早，部分成对，部分室二、三联律，短阵房速，偶发室早，部分变异性明显减低。MRI示：肝多发结节，考虑良性病变；肝顺磁性物质沉积；双肾少许小囊肿；前列腺增生；双侧髖骨及脊柱、股骨DWI上信号弥漫性增高，考虑贫血性改变可能；双侧胸腔少量积液。 2020.9.1骨髓象：粒系增生减低；红系增生明显活跃；外周异形淋巴细胞占5%；不明细胞占5.5%。骨髓病理：骨髓增生极度活跃，有核细胞容量>9.5%，正常三系造血细胞均显著减少，代之以幼稚的淋巴样细胞弥漫成片增生，细胞中等偏大，部分核膜不规则，可见1-3个小核仁，免疫组化CD20弥漫表达，考虑B细胞淋巴瘤浸润或累及骨髓。骨髓穿刺：弥漫大B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD235a(红系+)，MPO(粒系+)，CD20(弥漫+)，CD3(部分+)，CD34(-)，CD117(-)，CD61(巨核系+)，网状纤维(+)，CD5(+)，BcL-2(>50%+)，Bc1-6(-)，CD10(-)，Ki67(85%+)，C-myc(<40%+)，CyclinD1(-)，MUM1(+)，CD30(-)，P53(80%+)，EBER(-)，TDT(-)。IV期A。 2020.9.3增强CT示：右肺中叶、右肺下叶背段、右肺下叶内基底段支气管护张并感染，结核或非结核分支杆菌感染待除；右肺下叶背段小结节影，双肺多发粟粒结节，建议随访；右侧少许胸腔积液；扫及肝右叶少许囊肿。骨显像：耻骨下支局部骨代谢轻度增高，建议随访；脊柱退行性变。 2020.9.7超声示：右侧颈部淋巴结可探及(7*4mm，CLN-RADS 2类,六类法)；左侧颈部淋巴结(CLN-RADS 1类,六类法)。 2020.9.9骨髓象：异形淋巴细胞占3%；红系增生明显活跃；组织细胞比例增高；粒系比例减低、成熟障碍；巨核细胞数不多伴成熟障碍。骨髓流式：可见单克隆B淋巴细胞占有核细胞的26.05%，符合CD5+CD10+B细胞淋巴瘤表型。 2020.9.15予以第1周期H-miniCHOP"方案治疗，期间出现发热，予以哌拉西林钠他唑巴坦、亚胺培南、头孢吡肟抗感染对症治疗。胸水细胞学：未见肿瘤细胞。1疗后血象明显改善。 2020.10.17予以第2周期H-miniCHOP"方案治疗。 2020.11.9行CT示：双肺多发斑片影、磨玻璃影较前明显吸收；右肺中叶斑片影、条索影较前稍吸收；双上胸膜钙化同前；右肺下叶背段小结节影同前，双肺多发粟粒结节同前；肝右叶数个低密度灶；右侧第6前肋骨折并骨痂形成。 2020.11.13予以第3周期H-miniCHOP"方案治疗，治疗后出现全身肌肉无力，无法行走，重度骨质疏松，且严重酸痛，大便无力等。 2020.12.4行MRI示：胸腰段脊柱多发椎体及附件、骨盆、所见双侧肋骨、锁骨、肩关节及股骨下段、胫骨上段、髌骨骨质信号弥漫性异常，考虑淋巴瘤浸润；双膝骨性关节炎、局部软骨软化，双膝内侧半月板前后角、外侧半月板后角损伤(I-II级)，外侧半月板前角损伤(I级)；膝关节及髌上囊少量积液；肝内新增弥漫多发结节，淋巴瘤浸润可能；肝多发结节，考虑良性； 脾脏体积较前缩小；腹膜后及肝门区淋巴结较前减少、缩小。心脏超声：瓣膜退行性病变；三尖瓣少量反流；左室整体收缩，舒张功能未见明显异常。考虑疾病进展。 2020.12.12骨髓象：粒系比例增高。骨髓活检：骨髓造血细胞增生活跃，粒系红系比例大致正常，粒系各阶段细胞可见，中晚幼红细胞多见，形态未见明显异常，红系各阶段细胞可见，巨核细胞5-15个/HPF，并见些淋巴样细胞浸润。 2020.12.12予以第4周期HZ方案(汉利康500mg d1+泽布替尼160mg)治疗，加用唑来膦酸，可扶助行器行走，但握力仍差。 2020.12.19肺功能检查：支气管舒张试验阳性，肺通气功能正常，IOS提示气道总阻力中度升高、周边阻力升高，弥散功能中度减退。颅脑MRI：双额顶叶及侧脑室旁少许腔梗，右额叶陈旧性微出血灶；脑萎缩；左椎动脉开口处、右大脑中动脉M1段近分叉处管腔轻度狭窄；鼻咽部粘膜增厚，请结合临床；双上颌窦、筛窦及左额窦炎症。 2021.1.12予以第5周期HZ方案(汉利康500mg d1+泽布替尼160mg)治疗。CT示：右肺上叶前段少许斑片影基本吸收。疾病进展，颈部、面部可见多处淋巴结，建议病理。 1.17市医院病理诊断：(左颈部)考虑弥漫性大B细胞淋巴瘤，非生发中心。免疫组化：CD20(++)，CD79a(++)，CD3(+)，CD2(+)，CD5(+)，CD10(灶性+)，MUM1(+)，Bc1-6(+)，C-myc(30%+)，BcL-2(+)，CD30(-)，CD56(少许+)，CD21(少量+)，Ki67(70%+)，P53(80%弱-中等+)，EBER(-)。 2.4超声示：肝脏多发实性结节，淋巴瘤浸润？肝囊肿？肝脏实性结节，血管瘤可能；副脾。CT示：右肺上叶尖段及左肺下叶新增数个实性结节、微结节，考虑感染性病变；右肺中叶及左肺上叶下舌段支气管轻度扩张并感染同前；右肺下叶背段小结节影同前；双肺散在粟粒、微结节同前；右肺下叶少许斑片条索影同前；双上胸膜钙化同前，右侧斜裂略增厚；前纵膈胸腺区数个结节；右侧第5-7前肋陈旧性骨折；胃壁可疑增厚；鼻中隔偏曲，舌根溃疡，左喉室肉芽？ 2.5予以第6周期ZBR方案(汉利康+泽布替尼+苯达莫司汀)治疗，日前发现右侧睾丸肿大。
疑问 1、根据患者目前的病理诊断，请问是否需要重新做病理会诊？ 2、基因检测显示MYD88突变，但PIM1基因突变会使ABC-DLBCL患者产生BTK抑制剂抵抗，目前服用泽布替尼2个多月，是否还有必要继续服用？一般多久会起效？ 3、治疗前期用H-miniCHOP方案血象恢复明显，但治疗期间病情进展很快，对于当前方案，主治也说只能试看看，不一定有好的效果，请问主任还有哪些方案可以选择？或还可以加用哪些靶向药物可以缓解？
答复 1、淋巴瘤的诊断，依据病理学检查是非常重要的。如果在初次确诊的时候，最好要有一个淋巴结组织的病理检查。骨髓的病理检查有一定的诊断价值，但是淋巴结组织检查得到的信息要更多更广，也便于治疗后的复查比较。在治疗之后，病情出现好转，或者进展，或者复发，再次做检查的时候通常是以淋巴结组织标本进行对比。所以最初诊断的时候，一定要有一个淋巴组织的病理检查，作为确诊的依据。 由于在治疗的过程中，治疗方案不是非常规范，到目前为止，病情也没有达到完全缓解。如果有条件，比如有肿大的淋巴结存在，可以再做一次淋巴组织的病理检查，来了解治疗的效果，并作为以后治疗的对照，也是有作用的。 2、通常单药治疗容易短期内控制病情。另外本例在单药治疗的过程中，治疗剂量是正常的一半，由于单药和剂量的不足，控制病情常常疗效不满意，由于剂量减少且很容易造成耐药。所以在治疗的过程，显示疗效不是非常突出。从血液学的检查看治疗是有效的，但是影像学检查没有明显好转。在诊断初和治疗中以及治疗后都没有PETCT检查，这对于分期，疗效的评判，都不能令人满意。仅做ct和核磁检查不能够全面深入客观的了解病情，判断预后。只有pet ct才能够对淋巴瘤的诊断分期，治疗效果，预后评判做出更为深刻和全面的评估。 3、由于患者年龄较大，选择强烈化疗，患者难以耐受，miniCHOP方案有效但不能缓解。另外单药作用较弱也容易耐药；患者存在有MYD88突变的情况，对于BTK抑制剂和来那度胺治疗有效率较高；因此建议采用我们在临床中针对老年患者治疗的一个三联口服药的治疗方案进行治疗。具体方案如下： 非霍奇金淋巴瘤老年病人的治疗方案：由来那度胺，伊布替尼和地塞米松三联口服药组成的治疗方案，通过间断性用药，可以较好的控制住病情，对机体的免疫功能和造血功能影响轻微，使病人能保持良好的生活质量，从而达到了治疗目标。 具体用药方法：来那度胺20-25mg，每天口服一次。泽布替尼2粒，每天口服二次。这两个药都是连服2周，休息一周，然后再继续服用。地塞米松10mg（15片），每天口服一次，连服四天（这个药每三周仅前4天用药）。上述治疗方案三周为一个疗程。这三个药作为一个组合，用于老年和体弱的淋巴瘤病人治疗，副作用不大，有效率高，可以控制和改善病情，为后续强化治疗创造条件。最初治疗时，需要每周复查血常规，根据血像可以调整用药剂量或暂时停用。
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发表于 2021-7-9 11:29:45
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