男性，60岁，边缘区B细胞淋巴瘤病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2014年10月16日 北京肿瘤医院 宋玉琴 门诊

病史
病人因左侧大量胸水住院，骨穿骨髓侵袭，
2013/10月至11月，齐鲁医院骨髓流式判断为T/NK淋巴瘤，于是2次VDLP。
2013/12月至2014/1月进行2次CHOP，结果：骨髓20%异常细胞，无缓解，CT无变化。2014/2月广东金域骨髓流式排除T/NK型，确诊B型，排除多发骨髓瘤，BIgH检测阳性，TCR基因重排阴性。齐鲁医院活检左侧颈部淋巴结病理为弥漫大B，
2014/2至3月DICE方案2次，骨髓完全缓解，CT却无变化，遂换R-GDP方案3次，结果：骨髓持续完全缓解，CT无变化。petCT显示：颈部双侧、腋窝、腹膜后（L1-L5）及双侧骼血管旁多发淋巴结肿大，SUV最大值1.1-1.1,平均0.7-1.0。病人化疗期间左侧胸水一直大量16CM，却在最近几天内突然消失右侧在最后一次化疗后突然大量10CM，然后5天内突然消失。
重新做病理周晓鸽和高子芬教授处。结果:周：非霍奇金淋巴瘤B，低级别，类型难以确定。高：淋巴结节内边缘区B细胞淋巴瘤，伴大细胞转化。   

疑问

1.在接近1年时间内诊断结果多次改变，两次流式三次病理，请主任给予明确诊断。
2.目前已完成2个VDLP/2个CHOP/2个DICE/3个R-GDP，CT和增强CT结果永远是与前片无变化，PETCT结果SVU值低，请教授确定之后的治疗方案。
3.病人的左侧胸水长时间无法降低，采取了包括胸腔注射顺铂也无效，但是在骨髓完全缓解血象回复后出现了快速吸收，山东胸科医院会诊排除结核，PETCT胸腔未见FDG异常摄取。家属一直认为是由于渗透压导致，齐鲁总是怀疑淋巴瘤直接侵袭导致，请教授给予诊断。
4.病人还有个症状是IgM异常升高，这也是当时家属怀疑不是T/NK型的原因，9次化疗后该水平下降，具体数值在病历中，不知是不是个观察疾病进展的指标。

答复
1.结合病理和患者的治疗过程、病程进展速度和临床表现、PETCT，更符合边缘带B细胞淋巴瘤，侵及淋巴结核胸膜及骨髓。可能少部分伴有大细胞转化，但是主要是惰性淋巴瘤成分。表达单克隆性IG升高，和红细胞缗钱样改变，是因为这些肿瘤细胞的分化阶段比较晚，更靠近浆细胞阶段，类似华氏巨球蛋白血症
2.该类型虽然广泛侵及，但是进展比较缓慢，而且治疗效果起效也比较慢。所以有时候用很强的方案，治疗也不是很满意。现在病人如果没有明确不适，胸腔积液能够比较好的控制，在治疗这么多化疗后，建议可以适当停止治疗，休息，密切观察病情，如果再进展，再取病理明确诊断再说。有时候，不治疗了，反而部分患者的病灶还在逐渐缩小
3.三个月左右，国内将开展两个治疗该类型淋巴瘤和滤泡性淋巴瘤的国际临床研究，来那度胺，和Btk抑制剂，患者可以考虑，都是非常昂贵和很好的药物，但是不知道是否符合，可以到时候咨询我们科室分管临床试验的人，010-88196115或者88196118
4.如果有症状，早复查，如果没有症状，可以每2个月复查一次，主要是胸水，和血液学检查

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zhangqingbinsc

感觉齐鲁医院就是个坑，我和病房里另一个小伙子在齐鲁就诊的时候都准备开胸，吓得跑到北京才免了一刀。我的一个亲戚骨盆粉碎性骨折在齐鲁手术，线头落在伤口里一个月没愈合，之前说手术很成功，一个月后突然说手术失败要再做一次。