4淋巴瘤的临床表现和诊断二（53～70）

生命要继续

53.贫血是怎么回事？

贫血是指外周血液中的血红蛋白含量低于正常，血液携氧能力减低，全身组织和器官发生缺氧的一种临床表现，而不是具体的疾病。贫血的基本原因是红细胞的生成与消耗失去平衡，或生成不足，或消耗过多，或是两种情况同时存在。贫血可出现皮肤苍白、面色无华、心慌、乏力等症状，同时有原发病症状。诊断贫血的血红蛋白标准（按氰化高铁血红蛋白法测定值）世界卫生组织（WHO）规定为：成年男性低于130克/升，成年女性低于120克/升，孕妇低于110克/升；我国标准为：成年男性低于120克/升，成年女性低于110克/升，孕妇低于100克/升。

54.怎样看血常规报告单？

血常规检查一般包括血红蛋白测定、红细胞计数、白细胞计数及白细胞分类，有的医院还包括血小板计数。随着血细胞自动分析仪的普及应用，部分医院的血常规已增加至十几个项目。看血常规检查报告单，首先要看一下上述4项内容，然后再看其它各个项目是否都在正常范围。有的报告单用英文代号表示检查项目，即：Hb代表血红蛋白、RBC代表红细胞、PLT代表血小板、WBC代表白细胞、N代表中性粒细胞、L代表淋巴细胞、B代表嗜碱性粒细胞、E代表嗜酸性粒细胞、M代表单核细胞。正常血象中见不到幼稚细胞，若报告单中报告见到幼稚细胞，应引起高度重视，这时应该请教医生。

55.淋巴瘤病人的血象有何变化？

如前所述，淋巴瘤病人可有贫血，血象中有不同程度的血红蛋白及红细胞减少，但也有部分病例，血红蛋白和红细胞数可以在正常范围内。病人是否有进行性贫血是临床上判断淋巴瘤发展与否的一个重要指标，还常常提示病人有无骨髓侵犯。如病人并发白血病，则血象中可有大量的异常幼稚细胞。也常有部分淋巴瘤病人白细胞及血小板总数高于正常，霍奇金病病人可有嗜酸细胞轻度升高。一般来说，血象变化对淋巴瘤的诊断意义不大，但是，在治疗过程中动态观测血象变化对调整治疗方案有很大帮助。

56.淋巴瘤病人为何会贫血？

约有10%～20%的淋巴瘤病人在就诊时有贫血，甚至在发生淋巴结肿大前几个月即可发现有贫血，晚期病人更是经常出现贫血。前面已经说过淋巴瘤是淋巴细胞系的病变，而贫血是红细胞系的异常，；两者有何关系呢？这主要有以下几点：1淋巴瘤广泛侵犯骨髓，使得红细胞系增殖受到抑制，产生并进入血循环中的红细胞数量减少，不能补偿血循环中红细胞的衰老和破坏，故不能维持其动态平衡状态。2由于淋巴瘤细胞的干扰，骨髓中红细胞发育成熟过程障碍，即发生“质”的改变，生成无效红细胞，产生的红细胞不能发挥其正常运输氧的功能。3脾功能亢进，血细胞破坏增多。4淋巴瘤病人常发生反复的出血，特别是消化道的出血，使红细胞损失过多，从而进一步加重了贫血。5化疗尤其在大剂量化疗时，化疗药物使红细胞损伤而寿命缩短引起贫血。以上几个方面原因常同时存在，使得淋巴瘤病人发生贫血。

57.淋巴瘤病人为什么要特别重视肝功能检查和血象检查？

淋巴瘤病人常需进行化疗或放疗。常用的化疗药物，如氨甲蝶呤、环磷酰胺、阿霉素、丝裂霉素、卡铂、鬼臼乙叉甙等，以及放射治疗均有一些毒副作用，其中最突出的是对骨髓的抑制，表现为白细胞总数及血小板计数的下降；其次是对肝脏的毒副作用，可引起转氨酶、胆红质及黄疸指数增高。所以，淋巴瘤病人在治疗前及治疗中应进行血象和肝功能的对比检查，以便尽早发现肝脏损害及骨髓抑制，及时加用保肝、降酶或升白细胞的药物。当转氨酶增高至正常值的3倍以上、白细胞降至小于3×109/升、血小板降至小于60×109/升时，需暂停化疗或放疗。

58.淋巴瘤病人应做哪些部位的X线检查？

X线检查对淋巴瘤的诊断常有重要的参考价值。对于怀疑可能为淋巴瘤的病人，常规的X线检查包括胸部后前位及侧位拍片，必要时辅以体层摄影。主要目的是观察肺门、纵隔、器官隆突下，以及内乳链淋巴结的情况，同时也观察肺内有无受侵。还可以进行下肢淋巴管造影确定盆腔和腹膜后淋巴结有无受侵。此外，还可以根据临床症状和体征拍摄可疑受侵部位的骨骼照片，进行胃肠钡餐造影、下腔静脉造影和静脉肾盂造影等检查。

59.淋巴瘤病人的胃肠道临床表现有哪些特点？

在淋巴瘤病人中，胃、小肠、大肠等消化器官受淋巴瘤细胞侵润者也不少见，其主要症状是食欲不振、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等。贫血、感染及恶病质也能引起这些症状。有些病人肝、脾及腹膜后淋巴结肿大明显，压迫邻近的胃、肠，也可出现上述表现。此外，需要强调指出的是，淋巴瘤病人在化疗过程中，绝大多数会出现轻重不一的胃肠道症状，如恶心、呕吐等，这是由化疗药物引起的副作用。

淋巴瘤并发胃肠道出血较为常见，表现为呕血、黑便或便血，也有仅表现为大便隐血阳性而无临床症状者。

60.何谓胃淋巴瘤？主要临床表现如何？

胃淋巴瘤是原发于胃部而起源于粘膜下层淋巴组织的恶性肿瘤，占胃肿瘤的2.5%～3.4%。本病发病年龄以40～59岁最多见，儿童罕见，男多于女。其临床症状缺乏特异性，早期症状不明显，晚期症状可与胃癌相似，如腹上区隐痛、食欲不振、恶心、嗳气和消瘦等。发热、呕血、黑便亦不少见，有时为本病的首见症状。腹上区触痛、腹部包块和贫血是本病的主要体征，半数病例缺乏胃酸，类便隐血试验阳性。少数病例可发生胃穿孔，晚期可出现全身侵犯及恶病质。

临床上凡遇腹上区疼痛伴发热、消瘦明显者，尤其是中老年男性，要高度警惕患胃淋巴瘤的可能性，均应性X线钡餐造影及纤维胃镜检查，并对病变部位进行多部位适当深度的活检以明确诊断。本病由于早期无浅表淋巴结肿大，亦无肝、脾肿大，故易与全身性淋巴瘤鉴别。

61.胃淋巴瘤病人的影像学检查有何变化？

胃淋巴瘤依据X线检查确定病变者达93%～100%，但是X线检查并无特征性表现，主要表现为下列几种类型：1弥漫性粘膜增生伴皱襞不规则增厚。2多发性溃疡。3单发性溃疡伴粘膜弥漫性增厚。4块状病变。常被误诊为胃癌、消化性溃疡或肥厚性胃炎。胃镜下其溃疡的特点呈多发性，不规则状或地图形，边缘粘膜增厚凸起，形成大皱褶。CT检查若发现胃壁增厚大于20毫米时，提示有淋巴瘤可能。胃淋巴瘤病变多发生在胃窦部和幽门前区，最终确诊依赖于活组织检查病理诊断。

62.淋巴瘤病人的肺部临床表现有哪些特点？

淋巴瘤病人的肺部临床主要是感染和肿瘤侵润。肺与外界直接相通，平时即可由于受凉、劳累等因素诱发感染，引起感冒、气管或支气管炎、肺炎等病症。淋巴瘤病人由于肿瘤消耗及放疗或化疗影响，抵抗力明显下降，更易导致肺部感染，出现咳嗽、咯痰、咽痛、胸痛等症状。此外，淋巴瘤细胞还可侵润气管、支气管、肺泡壁及肺泡间质，引起咳嗽、咯血甚至呼吸困难；如侵润胸膜，可引起胸痛和胸腔积液等。淋巴瘤若侵犯纵膈，还可以压迫上腔静脉出现紫绀、端坐呼吸、上半身水肿等上腔静脉梗阻表现。

63.淋巴瘤病人的骨骼临床表现有哪些特点？

淋巴瘤发生于骨骼的约占其总数的1%～2%，其中主要为非霍奇金病。其它部位的淋巴瘤在病程发展的一定阶段也常有骨侵犯。

骨淋巴瘤最易侵犯的是股骨和骨盆，早期表现是局部疼痛，有时X线征象尚不明显，这时进行骨扫描检查有助于诊断，病人血清碱性磷酸酶可以升高，5–核苷酸酶不高。有的病人开始临床症状不明显，直接出现神经系统压迫症状（如脊柱淋巴瘤引起的截瘫）始来就诊。

更多见的是全身性淋巴瘤的骨侵犯，如脊椎、骨盆、股骨、肋骨、肩胛骨等处。病人常有疼痛及压痛或病理性骨折。淋巴瘤侵犯骨的途径：1血源性，经血行播散到红骨髓。2受累的淋巴结直接侵犯邻近骨质；或是腹膜后淋巴结压迫刺激造成邻近椎体前缘缺损或骨质硬化。骨侵犯的X线表现为溶骨型、硬化性（成骨型）和混合型3种，非霍奇金病的骨侵犯以硬化型居多。病变在发展和治疗过程中会发生以上3种类型的转化，例如硬化的象牙质脊椎可以发生溶骨型骨破坏，溶骨型的病变经过放疗也会发生骨硬化的改变。溶骨型病变多见于长骨，有时在肋骨也可见到限局性溶骨型骨破坏，不易与良性病变鉴别。

64.淋巴瘤病人的中枢神经系统损害有何临床表现？

中枢神经系统由脑和脊椎组成。淋巴瘤细胞侵犯了脑和脊髓，便会产生相应的神经系统病理特征。它的主要危害之一是可以导致淋巴瘤复发。淋巴瘤侵犯中枢神经系统时可出现以下情况：

（1）              颅内高压表现：病人有头疼、恶心、呕吐、抽搐、颈项强直、视乳头水肿等症状，还可有不同程度的精神障碍，如嗜睡、谵妄、昏迷等。测脑压均有升高。

（2）              大脑侵润表现：可以出现脑神经病变，出现视力和语言障碍，还可有面神经麻痹、眼球活动受限等。

（3）              脊髓受累表现：淋巴瘤侵犯脊椎及脊髓，可以产生脊髓压迫症状，引起截瘫和尿潴留。如侵犯马尾，也可以出现下肢抽痛、骶尾部麻木酸痛及行走困难等。

65.淋巴瘤病人发热是什么原因引起的？

发热是淋巴瘤病人最常见的临床表现之一，引起发热的主要原因有两个方面：一是淋巴瘤本身引起的发热；二是继发感染。在第11问中我们已经介绍了淋巴瘤产生的病理基础是淋巴细胞的过度增生和异常分化，而细胞增殖和分化的主要控制着是核酸。核酸是生命的物质基础，核酸代谢的异常是包括淋巴瘤在内的恶性肿瘤发生的基本原因。淋巴瘤细胞的核酸代谢相当旺盛，释放出的能量也较多，由此淋巴瘤本身可以导致发热，这种发热只能通过淋巴瘤的缓解而得以控制。另一方面，淋巴瘤病人抵抗力下降，发热更多是继发感染所致。所以即使暂时找不到引起发热的感染灶，也不能忽视抗生素的应用。

66．淋巴瘤病人的外科急症是怎么回事？

淋巴瘤病人的外科急症是指淋巴瘤病人体内发生急剧性的病理变化，需由外科手术解决。这种急剧性的病理变化，可因淋巴瘤本身所致，也可由于淋巴瘤在治疗中或治疗后发生的并发症或后遗症，以及淋巴瘤病人发生非肿瘤疾病的纯外科急症。淋巴瘤引起的外科急症，一般分为梗阻性急症、出血性急症及穿孔性急症，其中以气道梗阻性急症较为常见。

气道梗阻是真正的外科急症，严重的气道梗阻，处理稍有延缓便可危机病人生命。气道梗阻有腔内性及腔外性，淋巴瘤引起的气道梗阻多半为腔外性。当淋巴瘤压迫气管时，病人常表现为呼吸短促、费力、喘鸣，面色苍白、多汗、身体向前倾斜，可能伴有发音困难、吞咽困难或阵发性剧咳等症状；若肿瘤压迫突然转为接近完全梗阻或完全性梗阻，病人可在几分钟或几秒钟内出现意识丧失。此时应立即改变病人体位，使病人头偏向一侧，将下颔向前拉伸，以使颈部气道阻塞尽可能地减至最小；同时给予氧气吸入，速行气管切开术，来不及行气管切开术时，可用16号注射针头由环甲膜处或其以下部位刺入气管给氧。

67.淋巴瘤完全缓解后的病人与正常人有何异同？

从表面上看，处于完全缓解期的淋巴瘤病人可能与正常人完全一样，基本无临床症状和体征，或仅有轻度贫血。如果病人体质恢复得快，可以照常生活、工作和锻炼。然而，从严格意义上说，两者仍有着本质上的不同。淋巴瘤病人在初次起病就诊时，体内淋巴瘤细胞总数大约为1012个，经过治疗达到完全缓解后，虽然见不到肿瘤，但仍有109个淋巴瘤细胞潜伏在身体各处，构成复发的病理基础。当遇到某些诱发因素，如感染时，就有可能复发。况且，淋巴瘤病人即使获得完全缓解，其刚刚经历了强烈的放疗或化疗，机体的抵抗力仍较正常人为低。因此，处于完全缓解期的病人仍应保持警惕，避免各种导致淋巴瘤复发的因素。

68.淋巴瘤为何会复发？

前面我们已经介绍过，目前淋巴瘤的治疗效果已取得重大突破，淋巴瘤也已被列入可以治愈的恶性肿瘤。但是，淋巴瘤的复发仍是一个尚未解决的难题。根据统计资料显示，Ⅲ、Ⅳ期的混合细胞型、淋巴细胞消减型霍奇金病和中度恶性、高度恶性非霍奇金病都较为容易复发。这些类型的淋巴瘤为何易复发呢？这与这些类型淋巴瘤的恶性程度较高有关。但是，其根本原因还是放疗、化疗后未能杀灭残留的淋巴瘤细胞。在上一问中已经谈到，淋巴瘤发病时体内存在的1012个淋巴瘤细胞，即使经过放射治疗、化学治疗或其它治疗达到完全缓解后，仍会残留有大约109个淋巴瘤细胞。要杀伤肿瘤细胞使之减少至机体免疫功能所能控制的水平，需要再经反复几个疗程化疗巩固和强化，虽然淋巴瘤细胞可以进一步得以杀灭，但现有条件还难以做到干净、彻底地消灭光，这就使得体内残留的淋巴瘤细胞容易对化疗药物的耐受性不断增加，久而久之，化疗药物对残留淋巴瘤细胞的杀伤力逐渐减弱，淋巴瘤细胞会得以增殖。是藏匿于正常组织中的残留淋巴瘤细胞，构成了淋巴瘤复发的病理基础。

69.出现哪些情况预示淋巴瘤可能复发？

当处于完全缓解期的淋巴瘤病人出现不明原因的淋巴结肿大、发热、乏力或体重减轻时，应高度警惕复发的可能。临床上，还常可以见到不少淋巴瘤病人在没有任何临床症状的情况下，通过医生检查发现了复发的迹象。从这一点也可以看出，淋巴瘤病人获得完全缓解以后，不能完全掉以轻心，应按医生的要求定期或不定期地做全身检查，坚持进行持续的巩固治疗，这对于尽早发现淋巴瘤复发具有十分重要的意义。

70.淋巴瘤复发后还能获得再次缓解吗？

淋巴瘤在经过严格治疗病灶消失后，一旦出现复发常给病人及家属带来失望，容易失去继续治疗的信心。实际上，复发淋巴瘤的治疗虽然比第一次治疗时要复杂，治疗的效果也许不如第一次治疗时理想。但是，如果能早期发现，及时治疗，再次取得完全缓解的可能性还是很大的。应该指出的是，复发淋巴瘤的治疗与初始淋巴瘤的治疗还是有所不同的，主要原因是复发淋巴瘤病人大多对化疗药物产生了不同程度的耐药性，以前的常规化疗剂量显得相对不足，强度不够。因此，要想再度获得完全缓解，就要根据复发后的病情对化疗方案进行适当调整，更换药物，合理加大药物剂量，增加强度。