女性，50岁，杨清明-经典型混合细胞型霍奇金病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2016年5月5日 北京301医院 杨清明 门诊

病史

女性，50岁，有慢性胃炎病史。

2015年8月11日 持续低烧37.5~38，咳嗽，胸闷

2015年8月28日 阜阳市肿瘤医院CT显示，右肺门肿大，纵膈淋巴结肿大，最大直径1.9cm

2015年9月6日 上海肺科医院门诊PET-CT检查全身4处淋巴结肿大，右侧胸锁乳突肌内侧、右侧锁骨上窝、纵膈和腹膜后多发淋巴结，FDG摄取异常增高，SUV=3.9，见附件。

2015年9月25日 阜阳市第一人民医院做右锁骨淋巴结活检，送广州金域医学检验中心，结果为经典型混合细胞型霍奇金淋巴瘤，后白片送至上海复旦肿瘤医院病理科，结果一致。结果见附件。

2015年10月14 在安徽省立医院开始化疗，期间使用AVDE*3.5和ABVD*1.5方案。详细治疗过程如下：

1、2015．10．14，至安徽省立医院就诊，主治医生刘欣、王学兵，分期为IIIB期。由于博来霉素缺药，第一次在进行各项指标检查正常后行AVDE方案（阿霉素40mg + 长春地辛3mg + 达卡巴嗪0.6g + 依托泊苷注射液0.1g）化疗。

2、 15天后行第二次（盐酸多柔比星脂质体阿霉素40mg + 长春地辛3mg + 达卡巴嗪0.6g + 依托泊苷注射液0.1g）相同剂量治疗。

3、第三次、第四次、第五次使用ABVD方案治疗（盐酸多柔比星脂质体阿霉素40mg + 长春地辛3mg + 达卡巴嗪0.6g + 博来霉素15mg）。期间肺部感染严重，多次出现高烧情况，最高次达到40.5度。此外，口腔溃疡及双手掌出现病变，舌面肿胀伴疼痛，无法进食。治疗周期均为15天。

4、第六次、第七次改回AVDE方案治疗，剂量与第二次一致。治疗周期为15天。第七次化疗前，彩超检查显示腹膜后无肿大淋巴结，CT显示纵膈内无肿大淋巴结。

5、2016年2月15日 PET-CT显示全身+B40无肿大淋巴结，FDG代谢未见异常增高。

第八次AVDE方案化疗前，做PET-CT检查，结果显示肿大淋巴结消失、FDG代谢未见异常增高。主治结合PET-CT检查结果，考虑病情处于临床缓解期。前八次化疗均严格按照15天左右治疗周期上药。

6、第八次和第九次，第九次和第十次均间隔20天左右，方案依旧AVDE，相同剂量，目前第十次结束在家修养。

7、第九次和第十次上完化疗药后2小时内均出现38度以上体温，伴随出现呼吸困难的情况，怀疑心脏毒性呈现，第九次不太明显，第十次反应比较严重。主治医生考虑为脂质体阿霉素的毒副作用，下一次也就是第11次打算替换掉脂质体阿霉素。

                                    

疑问

1.麻烦专家详细对比下3.5个化疗疗程前后的PET-CT检查结果，评价下治疗效果，能否说明目前病情已经CR？

2.第3.5次结束做的PET-CT检查，目前已做完五次完整化疗，是否可以停止治疗？因为这两次上药2小时内均出现高烧和呼吸困难的情况了。

3.第9次和第10次上药后均出现高烧和呼吸困难的情况，请问如果继续治疗的话是否需要更换方案？更换什么方案合适？

4.主治医生有建议说让我们考虑自体干细胞移植，就目前病情来看，是否有必要？

5.CART细胞免疫疗法对患者是否适用？有没有必要在结束化疗后，紧接着做CART细胞免疫，以进一步巩固？

6.定期复查的方式是PET-CT吗？定期复查的时间安排是怎么样的？

答复
1.从PET-CT两次结果看，肿大淋巴结病灶消失，高代谢现象未见到，可以考虑CR.
2.目前已经治疗10个疗程，病情持续处于缓解状态，比较稳定，且化疗后的相关副作用逐渐严重，安全问题逐次突出，可以考虑停药随诊，定期检测症状体征及观察淋巴结的变化。根据以后病情是否波动再考虑化疗及相应的治疗方案。
3.一般来说，大部分霍奇金淋巴瘤的预后较好，病情可以长期缓解，相对稳定。如果患者发病时有高危因素，或治疗中病情反复复发，或者病情很难控制到缓解，这种情况下，在缓解期可以考虑做自体干细胞移植。本例情况并非如上所述，且持续化疗一直没有停止，建议目前以观察病情变化为主，暂不考虑做自体干细胞移植。
4如前所述，大部分霍奇金淋巴瘤的预后较好，经过规范的治疗后，病情可以长期缓解。如果病情不能很好的控制，或者反复发作，或者缓解期很短，即属于难治性或复发性的病例，这种情况下，建议在化疗后病情相对稳定时，尽快做CART细胞治疗，以进一步巩固疗效，减少复发。本例治疗反应较好，也未出现病情反复的情况，建议以休养身体为主，可以用一些增加免疫的药或中药，观察病情是否稳定，暂不做CART细胞治疗，不急于做更多的治疗。
5.一般停止治疗后，每2各月做一次检查，包括抽血化验，B超检查淋巴结，肝脾，CT观察肺部纵隔等，如果病情稳定，可以逐渐延长检查的间隔时间。PET-CT检查一般建议每三个月或半年左右做一次即可。   

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