女性，68岁，边缘带B细胞复发转化弥漫大B淋巴瘤病例分析

娟娟 · 发表于 2016-5-6 10:37:29

代问诊于2016年4月18日北京肿瘤医院宋玉琴门诊

病史

女性，68岁。

河北省承德市中心医院2013，10,31做的脾切除手术，脾脏活检，病理脾边缘区淋巴瘤，有发烧盗汗，消瘦，身体瘙痒症状。没做骨穿，有乙肝病史。

2013，6月CT查脾肿物4CM多倾向良性血管瘤。

2013 ，10月31做脾切除手术脾脏肿物8*7*5CM，脾周围淋巴结，胃大弯侧脾胃韧带部分切除还有胰尾下方副脾。病理脾边缘区B细胞淋巴瘤累犯胰腺后脾周围组织，免疫组化，CD9+,CD21D杜性+，Vinmenfin间质+，Bcl-2+,CD5(+/-),ki679约70%+，CD20+,CD3部分细胞+，

2013年12月开始R-CHOP化疗6周期2个美罗华到6月结束用的吡柔比星，和强的松。

6疗后4月查CT脾区多发淋巴结最大1CM,颈部多发淋巴结，化疗过程中没做检查就做完手术时做的B超说颈部锁骨腹股沟有多发淋巴结，没做过骨穿，说明在治疗过程中病情有进展。5.6月颈部淋巴结见大，6月上中肿医院又拿的脾的白片做病理为脾边缘区淋巴瘤考虑伴大B转化，免疫组化，CD19(3+),CD20(3+),BCL2(3+),BCL(1+),CD121，CD23(残存FDC+),CD3，CD43，CD5(散在+），KI-67(+80%)CD10-,CyclinD1-，AE1/AE3-.中肿2个医生分别说让做颈部活检一个说让观察，

2014年8月左颈部靠近腮腺部位淋巴结迅速长大有3CM多本地医院让做粒子植入后经北三院王俊杰教授会诊说这种淋巴瘤病情不能做粒子植入会马上肾衰竭让放疗，

2014年9月转入附属医院经周立强教授看诊后让先化疗后放疗行2周期DEP方案d1-4，化疗用药效果明显，2疗用药几天后出现发烧开始医生没给用消炎药后烧到40度几天后烧退后颈部淋巴结肿大迅速比之前还大，医生改为左颈部27次右颈部18次脾区25次放疗11月底结束，

2015年1月开始行GPD方案4周期4月结束。在一开始用药治疗期间每次回家都会发烧犯尿道炎给输消炎药，后4个GPD化疗期间白细胞，血红蛋白都不够反应强烈回家也发烧犯尿道炎还口腔严重溃疡牙齿都掉了。治疗过程中做B超腋下淋巴结有时有有时没有，锁骨颈部腹股沟淋巴结时大时小，5月一直发烧腹部乳房出现很多小疙瘩检查说是脂肪颗粒，

2015，8月复查右肾上腺小结节1.82*1.72CM行放疗20次，

2015年10月12月份复查肺部左侧部分肋骨改变骨扫描说三月后复查待除外骨转移腹腔多发略大淋巴结，

2016年4月复查CT左肾上腺软组织密度结节2.4*1.7cm双肺散在混杂磨玻璃密度结节影，肺内多发结节详见报告单医生说肺内不好判断，左肾上腺只能做粒子植入因为同侧脾区做过放疗所以不能放疗了量太大了。病人目前身体还算可以，血象就血红蛋白低，尿酸血沉偏高，以前B2微球蛋白高这两次也正常了。偶有倒汗，身体疲乏失眠，腰酸疼的现象。

疑问

1.病人治疗到现在，病情一直反复，需要再重新做病理吗？确定有无完全转化弥漫大B？排除双重打击呢？

2. 2014年颈部肿大时北三院王教授说不能做粒子植入会肾衰竭，可现在医生说左肾上腺不能再放疗因同侧脾放过疗只能做粒子植入，是否能做粒子植入能做的话会肾衰竭吗？粒子植入有没有必要做呢？

3. 肺内多发结节，双肺散在混杂磨玻璃密度结节影怎么办，是肺转移吗？左侧肋骨改变是骨转移吗？

4.病人一直没有做中枢预防，现在这种情况，病人需要做中枢预防吗？多久做一次？

5.病人目前这种情况要如何继续治疗？化疗？什么方案？放疗？免疫治疗（病人有乙肝史）？口服药物？麻烦宋主任根据目前的状态，给出一个挽救病人的方案？

答复

1. 从病史看，病人在2013年脾脏切除的时候就已经有大B细胞转化了，所以应该是边缘带B细胞淋巴瘤伴有大B细胞转化，现在反复复发而且增长速度看，主要是大B细胞淋巴瘤部分的复发。但是双打击的可能性比较小，这种类型的大细胞转化不太容易发生双打击。

2.但是肾脏的病灶是否为淋巴瘤不确定，因为有病人会合并有其他肿瘤类型，因此，建议对肾脏病灶取活检，以排除其他肿瘤的可能性。这是完全不同的治疗手段。

3.如果肾脏和肾上腺肿物是淋巴瘤，粒子植入没有任何意义，就像伽马刀对中枢淋巴瘤没有意义是一样的，因为粒子植入和局部放疗是一样的，都是局部治疗，但是粒子植入的辐射范围更小，价格更高，通常用于实体瘤，对放疗不太敏感或者不能放疗的患者，比如头颈肿瘤，胰腺癌。由于粒子植入的辐射不像放疗那样能够控制，因此有可能会导致那一侧的肾脏衰竭。

4. 如果肾脏和肾上腺是淋巴瘤，建议以化疗为主，如DICE方案或者MA方案，但是病人年龄大，可以酌情考虑减低剂量。注意复查血象。如果有条件可以联合来那度胺这样的新药尝试。

5.肺部病灶建议咨询呼吸科，肋骨可以取病理，非常表浅，也非常容易取材。

6.侵及中枢的概率还是比较高的，现在可以考虑预防鞘注，之前不一定。

7.如果化疗效果不佳，可以咨询放疗科进行放疗。也可以咨询CAR T细胞治疗。目前对于转化的大细胞淋巴瘤，都不能参加任何新药的临床研究。

8.总体而言，预后差，只是姑息治疗和对症处理。