男性，62岁，CD5阳性的生发中心弥漫大B细胞淋巴瘤病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2016年1月21日 北京肿瘤医院宋玉琴 门诊

病史

2015年6月发现右耳下一肿物逐渐长大，到12月已经有约3.7厘米，当时检测觉得是腮腺肿瘤

2015年12月21日 中南大学湘雅医院做了腮腺手术切除，后恢复较好。手术后病理显示弥漫大b细胞淋巴瘤，生发中心型，间变亚型。Bcl-2+  Bcl-6 + CD10+  CD20+  CD3 -   CD30 +  CD5 + CD56 -  Cyclin D1 -   Ki67 > 50% + PAX5+

2016.1.8骨髓报告：骨髓增生尚活跃，粒系成熟阶段细胞比例高，红系比例偏低，巨核偏少，血小板可，偶见个别分类不明细胞

2016.1.8 在湘雅二医院开始做化疗，化疗前做  PET CT检查 : 右侧腮腺术后改变，右颈部乳突肌内侧多发糖代谢增高淋巴结 大者大小约 13*11mm，SUVmax 11.9 考虑为淋巴瘤浸润，余全身未发现糖代谢异常增高的淋巴结。具体见报告。血象检查 : 血小板计数369 ，尿酸：430.7umol 其余结果正常，LDH 242.4 u/l ，骨穿报告：骨髓增生尚活跃，成熟阶段细胞比例高，幼红、幼粒细胞比例低，巨核比例偏少，血小板成堆分布，偶见个别分类不明细胞。病人之前除腮腺肿块外，无其他全身症状，现在肿瘤已经手术切除，术后恢复较好，也没有其他不适

2016.1.8--12 入院化疗，采用CHOP 方案 第一次化疗后血象检查： 白细胞计数 9.73 ，血红蛋白 131 g/l ,红细胞计数 3.96 * 10（12） ，中粒细胞计数 7.2* 10（9），中粒细胞比值 74%  LDH：198.3 u/l            

2016.1.12友谊医院病理：（腮腺）非霍奇金弥漫大B细胞性淋巴瘤，生发中心细胞起源，伴CD5+.

疑问

1.因为病人有CD5+ 这个是不良愈后的表示吗？是否需要针对CD5+ 特别处理？

2. 患者化疗前做了骨髓穿刺，显示有个别不明细胞，这个是否有淋巴瘤侵入的可能？是否还要做免疫组化才能确定？主治没有要求进一步检查就凭借PET CT结果直接分期2期了，是否能直接判断没有骨髓浸入？骨髓是否侵入对治疗方案有影响吗？现在已经化疗一次了，还需要再次抽骨髓做确认吗？

3.美罗华到底需要不要加上？据说，RCHOP方案无论是治愈还是愈后都比CHOP好.如果加的话，患者之前血液检查发现具备乙肝抗体HBsAB 阳性 ，这样的情况使用美罗华是否有可能激发肝炎病毒得上肝炎，有什么方式避免和预防吗？权衡来说是否还是建议用呢？

4美罗华至少做满6个吗？如果病人的化疗只需6疗的话，是否最后需要单打一次美罗华？

5.依据病人的情况，根据PET CT 结果病人只有颈部少量1.1* 1.3cm淋巴结有浸润，化疗大概需要几个疗程？是否需要换方案？是否需要放疗？颈部放疗的副作用有哪些？需要移植吗？

答复
1.根据世界卫生组织关于淋巴瘤分型的建议，CD5+弥漫大B细胞淋巴瘤的预后似乎不好，但是也并非是绝对的，如果分期非常晚期，CD5+，意味着病情进展快，侵袭性高，但是该病人的病情进展速度并不快，分期早，因此不必特别在意CD5+的问题，目前也没有证据证明一线自体干细胞移植有获益。因此，如果前期化疗效果好，不会马上考虑自体干细胞移植。

2.目前没有针对CD5的特殊治疗，也没有必要。

3.从骨髓涂片看，这种异常细胞是淋巴瘤的可能性极小，通常需要骨髓活检才能诊断淋巴瘤侵及骨髓或者流式细胞学。但是全国多数中心都不能开展这项工作。所以目前结合病人分期早，肿瘤负荷小，骨髓涂片仅仅偶见个别分类不明细胞，不考虑骨髓侵及。应该考虑二期。

4.对于弥漫大B细胞淋巴瘤的任何类型，任何分期，任何不良预后因素的患者，美罗华都是推荐的，尤其是老年患者，超过60岁，或者低危年前患者，更是获益较大。能够提高15%左右的治愈率。RCHOP方案是弥漫大B细胞淋巴瘤的标准一线治疗方案。

5.根据分期建议6个周期RCHOP方案，美罗华与CHOP方案是搭配进行的，全世界的标准治疗方案。

6.对于乙肝表面抗原阳性的病人，必须抗乙肝病毒基础上，再联合美罗华；如果是乙肝表面抗原阴性，但是核心抗原阳性，要看病毒拷贝数，如果高，需要抗病毒治疗，如果不高，可以不抗病毒治疗，但是必须每周期化疗前都需要检测乙肝病毒拷贝数。至于乙肝表面抗体阳性患者，美罗华不可能导致乙肝再激活。病人家属从哪里听到这种病人会发生乙肝再激活和风险？

7.有效就不换方案。无效才换方案。至于放疗，如果化疗后病灶完全缓解，无效放疗；有残留病灶，需要放疗。

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洪飞

学习！

华一杰

非常喜欢宋主任的叙述风格，简明扼要直接了当，

乌鸦丶

2016 10 16？

娟娟

东北的风 发表于 2016-5-7 14:12
2016 10 16？

编辑帖子的时候，没有订正时间。谢谢指出。