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代问诊于2015年12月17日 北京肿瘤医院宋玉琴 门诊
病史 乙肝小三阳，HBV DNA阴性 肾脏弥漫大B淋巴瘤自体移植一年后复发。 2013年12月腹痛，肾脏占位，2014年2月穿刺确诊弥漫大B淋巴瘤，非生发中心， KI67(90%)+, PET-CT显示肿瘤侵犯全身十多处部位，SUV极高。具体见报告一。IV期B。骨穿正常。IPI 3分。 2014年2月-4月，4次R-CHOPE（E为替尼泊苷），21天一疗程，腰穿8次，偶尔蛋白质定量阳性，但无异常细胞。4次化疗后PET-CT评估，延迟显像后，其他地方肿瘤全部消失，仅左侧肾上腺有SUV3.8代谢，判定PR，具体见报告二。继续R-CHOPE打了2个疗程，共计6个。 2014年6月大剂量环磷酰胺+VP16+美罗华提干。腹部增强核磁共振显示左侧肾周筋膜稍增厚，但是没有异常信号，当时认为这是肿瘤消退后结的痂。 2014年7月R-BEAM移植，7月30日回输，8月20日出仓。 初治期间耐受性好，血象、胃口、状态均佳，血象基本可自行恢复，出仓后很快恢复。 出仓后三月一次复查均正常，直到2015年9月，纳差，乏力，腹胀，9月20日血液生化LDH600，B2微球蛋白9.8，肌酐420,CA125为70；CT平扫显示双肾复发。 考虑到肾功能不全，采用美罗华+万珂+MINE方案，二疗起口服来那度胺，化疗后三系降得非常厉害，中性粒基本打到0，血小板打到10左右，血红蛋白打到5克多，基本住在层流病房。二疗、四疗分别延后了8天。 化疗后肌酐恢复正常，三疗后PET CT评估，左肾上腺还有3.3的代谢，详情见报告三。
疑问 1.三疗后的PETCT报告，算是CR还是PR？ 2.美罗华+万珂+MINE方案骨髓抑制非常厉害，四疗后，该如何选择下一步方案？继续化疗，还是左肾放疗？ 3.如果继续化疗，可否再打两个R-CHOPE？初治用R-CHOPE方案耐受情况很好，效果也很好。 4.初治就选择了CR后自体移植，可是出仓一年就复发，是否因为原发肾脏的淋巴瘤恶性程度太高？如果想要根治，下一步是应该再次自体移植，还是找配型尝试做减低预处理剂量的全相合异体移植（患者57周岁）？如果实在没有根治的办法，有没有好的维持办法？ 5.病理确诊的时候没有做FISH，现在还有没有必要做一下排除双重打击？如果确实双打，理论上还有没有治愈的可能？
答复
1.3个周期后PETCT，考虑部分还是有残留活性，因此考虑PR，但是已经非常接近于CR。 2.这个方案确实非常强，所以副作用大，但是也要看到这个方案的疗效非常好，因为对于移植后复发的病人，肿瘤细胞非常顽固，一般化疗方案难以有效控制。 3.但是从后续治疗看，非常困难。最好的办法是尽快考虑异基因干细胞移植，这是唯一有希望的治疗方法。任何治疗方案都是姑息治疗，有效率都不高，而且极易发生耐药，病情将很快进展，如果再次进展，就没有异基因移植的机会了。 4.但是患者肾功能曾经出现异常，因此能否接受异基因移植，还需要血液科移植医生进行全面评估。 5.如果不能接受异基因移植，而且如果患者耐受性不好，可以考虑新药维持或者联合治疗，如来那度胺对非生发中心DLBCL有一定疗效，但是有效率不高，也有副作用，即便有效也会很快进展，伊布替尼也可以考虑，但是有效率不高，维持时间不会很长。 6.从病史看，患者的这种类型淋巴瘤是恶性程度极高的，非常有可能是double-hit淋巴瘤，但是没有必要做FISH，因此无论阳性还是阴性，后续治疗都是一样的，预后也一样，除了异基因移植有治愈的希望，没有其他选择。而且既往治疗也是按照这种治疗的，也没有问题。很有可能是部分细胞有原发耐药，所以出仓后很快就复发了。自体移植只能部分提高治愈率，但是多数病人仍然会复发，这是没有办法的事情。
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发表于 2015-12-29 13:41:04
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