转载-弥漫大B细胞淋巴瘤的分子特征与分层治疗进展

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作者 吉林大学第一医院肿瘤中心  白鸥

概述
弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）为非霍奇金淋巴瘤（NHL）最常见亚型，约占新诊断NHL的30%～40%，在我国的发病率更高，发病年龄广泛，从儿童至老年人均可患病，但以60~70岁患者居多，男性略多于女性。DLBCL为NHL最常见亚型。尽管标准的R-CHOP（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）方案使DLBCL的10年总生存（OS）率提高20%，但仍有30%患者初始治疗失败。不同的分子亚型、特殊的分子表达及相关信号通路的激活均与DLBCL的异质性预后相关。
目前，依据分子分层，优于R-CHOP方案的其他靶向联合治疗已在DLBCL的治疗中取得较好疗效。例如，GCB亚型和MYC（＋）DLBCL选择DA-EPOCH-R（剂量调整的依托泊苷+多柔比星+环磷酰胺+长春新碱+泼尼松+利妥昔单抗）方案；ABC亚型选择联合硼替佐米（bortezomib）、来那度胺（lenalidomide）、伊布替尼（ibrutinib）方案。此外，针对BCL-6的小分子抑制剂70-6、阻断NF-κB的IRAK4小分子复合物、JAK通路抑制剂pacritinib，以及BCL-2拮抗剂navitoclax或ABT-199等的临床研究目前也均在进行中。
DLBC临床表现为淋巴结迅速肿大，约40%患者初始发病为结外病变；半数以上患者就诊时为临床Ⅲ/Ⅳ期。采用标准的R-CHOP方案，大部分DLBCL可治愈，但国际预后指数（IPI）评分为高危险的部分患者初始治疗不能获得治愈。这主要是由于DLBCL异质性，即存在与预后相关的分子表达，提示应通过分子分层选择方案提高DLBCL治愈率。
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分型
2008年世界卫生组织（WHO）主要依据病理形态学和免疫表型和临床特征将DLBCL分为3大类，即非特指型（DLBCL－NOS）、特殊亚型和独立疾病。不能归入后两者的均为非特指型，包括绝大多数的DLBCL患者。
目前依据基因表达谱（GEP），按照起源于B细胞发育的不同阶段，DLBCL至少可被分为3个分子亚型。①GCB亚型：表达CD10和BCL-6基因，细胞起源于生发中心。②ABC亚型：表达NF-κB信号通路激活相关基因IRF4（MUM1），细胞起源于浆细胞分化期间被阻断的生发中心后细胞。③PMBL型：基因表达谱不同于其他DLBCL，与结节硬化型霍奇金淋巴瘤相似，该亚型细胞起源于胸腺B细胞。
分层治疗
GCB亚型预后明显优于ABC亚型，二者接受R-CHOP方案治疗后的3年OS率为84%对56% （P=0.001），5年OS率分别为75%和＜30%。上述结果提示，临床需要优于R-CHOP方案的靶向联合治疗方案以提高疗效。
与发病机制相关的染色体异常、信号传导通路激活及基因表达的升高均与DLBCL异质性相关，可作为靶向治疗的标志。目前研究认为，除GCB亚型、ABC
亚型外，BCL-2、BCL-6和MYC等基因与DLBCL预后关系明确。针对相关靶点的靶向治疗也获得优于R-CHOP方案的有效结果。

化疗进展

从CHOP方案到R-CHOP方案  
20世纪70年代，蒽环类药物多柔比星加入环磷酰胺、长春新碱和泼尼松（CVP）形成CHOP方案，成为第一个能治愈DLBCL的化疗方案。在此基础上，人们试图增加CHOP方案强度，形成二代、三代方案。1993年，一项Ⅲ期临床试验发现，CHOP方案与二代、三代方案的疗效相当，但毒副作用小，因此被肯定成为DLBCL的标准化疗方案。在此之后，德国高度恶性淋巴瘤研究组（DSHNHL）进行一项4臂对比研究，对CHOP-14、CHOP-21、CHOPE-14、CHOPE-21这4种方案的疗效进行比较，提出CHOPE-21和CHOP-14分别在年轻或老年患者中具有优势，但联合CD20单克隆抗体利妥昔单抗后，优势消失。法国成人淋巴瘤研究组（GELA） LNH-98.5研究在年龄>60岁患者中比较了R-CHOP与CHOP的疗效，两年无事件生存（EFS）率为57%对39%（P=0.001），10年OS率为43.5%对27.6%（P=0.005）。后续经过MinT、RICOVER-60等经典临床试验研究，确定R-CHOP-21为DLBCL一线标准治疗方案。尽管R-CHOP使DLBCL的10年OS率提高20%，但仍有30%患者初始治疗失败，最终死于该疾病。
R-ACVBP方案  
最近GELA的一项随机对照临床研究针对<60岁的IPI低危患者，对R-CHOP及R-ACVBP（利妥昔单抗+多柔比星 +环磷酰胺+长春地辛+博来霉素+泼尼松）这两种方案的疗效进行了比较。结果为，二者3年EFS率分别为81%和67% （P=0.0035），OS率分别为 92% 和84%（P=0.007），提示R-CHOP方案仍有被提升的空间。但由于毒性限制（42%对15%），R-ACVBP目前仅限于应用于年轻患者。
DA-EPOCH-R方案  
癌症与白血病B组（CALGB）一项多中心研究，应用DA-EPOCH-R方案进行治疗，随访5年的TTP（至疾病进展时间）和OS率分别为81%和84%。与R-CHOP相比，其在全部IPI组和年龄组均有优势，而毒性与R-CHOP相似。DA-EPOCH-R方案的优势为该方案依据药代动力学模式采用了持续静脉输注，并且与拓扑异构酶抑制剂联合治疗。

分型治疗进展
伴随分子生物学的进步，人们对DLBCL的异质性的认识不断提高，针对不同分子靶点，形
成了超越R-CHOP方案的临床疗效。

GCB 亚型的治疗  

GCB亚型为DLBCL的常见亚型，多见于儿童和青壮年。虽然GCB亚型比ABC亚型有更好的预后，但仍然有>30%的患者不能经R-CHOP方案治愈。BCL-6在GCB亚型的细胞生长与凋亡调节中起重要作用，为GCB亚型治疗的关键靶点。目前针对该靶点的治疗策略如下。①小分子复合物70-6通过蛋白协同抑制BCL-6的表达。②组蛋白去乙酰化抑制剂通过抑制P53而降低BCL-6的表达，相关的临床研究目前正在进行中。③拓扑异构酶抑制剂依托泊苷通过泛素介导蛋白降解下调BCL-6表达。
与老年DLBCL相比，年轻患者可以从CHOEP（CHOP+依托泊苷）的治疗中获益。尽管后续的MinT结果显示，联合利妥昔单抗的R-CHOPE中，依托泊苷优势消失，但早期的结果仍提示，GCB亚型对拓扑异构酶抑制剂依托泊苷敏感。进一步的CALGBⅡ期临床研究针对GCB与non-GCB不同分子亚型，对接受DA-EPOCH-R治疗方案患者进行了62个月随访。结果为，GCB亚型和non-GCB亚型的TTP分别为100%和 67%。

ABC亚型的治疗  

与GCB亚型不同，ABC亚型很少见于儿童和青年，并随年龄增加呈现发病率增高的趋势。很多研究表明，ABC亚型对标准治疗反应差，而NF-κB信号通路持续激活为治疗反应不佳的关键，也是靶点治疗的重要选择。抑制NF-κB信号通路激活的治疗策略包括如下几种。
①抑制蛋白酶体。蛋白酶体抑制剂bortezomib通过阻断IκBα磷酸化降解，抑制ABC亚型细胞系NF-κB的活性。联合bortezomib的DA-EPOCH治疗复发难治的ABC亚型患者，与GCB亚型相比，获得显著疗效（反应率为83%对13%，P=0.004；中位存时间为10.8个月对3.4个月，P=0.003）。基于该结果，已经开展了一项R-CHOP±bortezomib在初治DLBCL患者中的研究，并获得两年PFS，且GCB与non-GCB亚型结果相似。目前正在美国进行针对non-GCB亚型患者比较R-CHOP±bortezomib疗效的Ⅱ期的随机对照试验。
②抑制Bruton酪氨酸激酶（Btk）。BCR慢反应信号通路以及CARD11和MYD88的突变均可以激活NF-κB。Btk抑制剂ibrutinib在70例复发难治的DLBCL（其中29例为ABC亚型，20例为GCB亚型，21例不能分类）的总体反应率为23%。其中，针对ABC亚型的反应率显著高于GCB亚型（41%对5%，P=0.007），并且ABC亚型具有更高的生存趋势（9.76个月对3.35个月，P=0.099。目前，一项观察R-CHOP±ibrutinib治疗新诊断non-GCB亚型疗效的国际多中心Ⅲ期临床试验目前已开始入组。
③抑制MYD88旁路。在ABC亚型中，有30%存在MYD88突变，MYD88通过IRAK4可以激活NF-κB，IRAK4小分子抑制剂已被证明对ABC亚型有选择性细胞毒性作用，可作为治疗ABC亚型的潜在靶点。
④抑制MYD88靶向激活的JAK/STAT信号  
传导途径。STAT3在ABC亚型细胞中的表达高于GCB亚型，其在ABC亚型中通过分泌IL-6、IL-10活化JAK激酶，促进细胞生存。Pacritinib是口服JAK抑制剂，其在针对34例复发或难治淋巴瘤（包括DLBCL）的Ⅰ期试验中被证实具有安全性。
⑤免疫调节剂lenalidomide也在ABC亚型中显示疗效，其单药治疗反应率在ABC亚型中明显高于GCB亚型（52.9%对8.7%，P=0.004）。作用机制与IRF4选择性抑制进一步阻断NF-κB通路有关。目前两项应用lenalidomide联合R-CHOP治疗DLBCL的Ⅰ期临床试验均显示患者（包括年龄>70岁患者）可对该方案耐受。
根据基因表达的治疗进展
MYC（＋）DLBCL的治疗  约10%的DLBCL伴有MYC基因重排，而且对R-CHOP方案治疗反应差。美国哥伦比亚大学癌症研究中心通过回顾性分析发现，MYC（＋）和MYC（－）DLBCL的5年OS率分别为35%和72%。
基于DA-EPOCH-R对伴有MYC易位的Burkitt淋巴瘤的显著疗效。美国国立癌症研究所（NCI）和癌症与白血病研究组B（CALGB）进行的临床研究对DA-EPOCH-R治疗MYC（＋）和MYC（－）的DLBCL患者随访4年。结果为，这两类患者EFS率无显著差别（83%对76%，P=0.47），提示DA-EPOCH-R可以纠正MYC（＋）DLBCL的不良预后，获得与MYC（－）DLBCL相同的EFS。为进一步证明上述推测，一项针对新诊断的MYC（+）DLBCL的Ⅱ期临床试验正在进行中。
BCL-2（＋）DLBCL的治疗  BCL-2在GCB亚型和ABC亚型中均表达，可作为治疗的重要靶点。但二者表达机制不同，与预后的关系也不同。在GCB亚型中，BCL-2表达与t（14；18）相关，且仅见于GCB亚型。在ABC亚型中，BCL-2过表达与基因扩增或NF-κB的转录激活相关。BCL-2的表达与预后关系较复杂，尽管较早期的研究认为BCL-2表达伴有预后差的倾向，但近期研究并不认同。也有研究认为，BCL-2高表达只在无t（14；18）的患者中与预后差相关，提示可能与ABC亚型预后更相关。BCL-2抑制剂navitoclax或ABT-199可用于ABC亚型的靶向治疗。
总结
虽然已明确DLBCL的异质性与不同分子亚型及特殊分子表达密切相关，但由于受到GEP技术的限制，分子分型尚不能广泛应用于临床。然而，通过免疫组化检测蛋白表达间接推测DLBCL的分子亚型，如hans、choie等模型还不能与基因表达谱检测结果100%相符。此外，应用荧光原位杂交（FISH）检测MYC及BCL-2基因表达与免疫组化检测蛋白表达也不能完全等同。因此，依据分子分层的DLBCL靶向治疗需求为淋巴瘤的分子病理带来挑战。
总之，异质性所引起的DLBCL对标准R-CHOP方案的反应不同与分子亚型、特殊基因表达、信息通路激活密切相关。应通过分子特征的分层诊断选择靶向治疗进一步提高DLBCL的疗效与治愈率。