NCCN非霍奇金淋巴瘤指南的重要变化

洪飞

好莱坞，佛罗里达洲） — 国家综合癌症网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL）指南更新中增加了移植后淋巴组织增生症（transplant lymphoproliferative disorder，PTLD）新指南并修订了滤泡型淋巴瘤治疗建议。

        此外，在 NCCN 第16届年会上，医学、哲学博士Andrew D. Zelenetz就NHC发表演讲时，把‘滤泡型淋巴瘤的正电子成像术（PET）评估’作为一个专题提了出来。Zelenetz博士来自纽约市纪念斯隆－凯特琳癌症中心，现为NCCN NHL研究组主席，向观众普及了PTLD的基础知识。他解释说PTLD是淋巴瘤的一种，发生于实质器官或造血干细胞移植后，为一种威胁生命的并发症。他说，就实体器官移植而言，该病最常为受者来源；在干细胞移植中，其最常为供者来源。大多数 PTLD（80%）为B细胞亚型，但T细胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤也可发生。PTLD存在大量的危险因素，其中包括受者EB病毒血清阴性，其相对于平均移植后风险而言，可使PTLD风险增加24倍。PTLD新指南，为NHL大指南中的一部分，详细列出了该病的诊断与检查步骤，并将这些步骤分为“必要”或“在某些情况下使用”。
        Zelenetz博士说，组织病理和“足够的”免疫表型对确立诊断是必需的。他指出病理既可以为多形性（大多数为小型和中等大小细胞的混合），也可表现为单一形态（体积较大的细胞）。EB病毒的负载测定也很有必要。“检查看上去与非霍奇金淋巴瘤的其他检测评估很类似，”Zelenetz博士说。必要的检查内容包括评估患者的身体状况、记录其移植后免疫抑制用药情况和检查其白蛋白水平。要依据PTLD亚型的不同而选择不同的治疗方案，不同的治疗方案也具有不同的疗效反应率。治疗选择包括减少移植后免疫抑制，这会使‘大概25%的患者有持续反应’， Zelenetz博士说。据指南所述，减少免疫抑制是最常应用的治疗，也是治疗伴有早期病变的患者，多形性全身PTLD和单态性PTLD患者的主要疗法。其他治疗选择包括抗病毒治疗、利妥昔单抗治疗、化疗和干细胞移植（仅用于“少数有所选择的病例”），Zelenetz博士说。

        NHL指南中，在诊断确立1级和2级滤泡型淋巴瘤章节，提到这样一种情况，PET扫描对于特定的患者或许有用。

        Zelenetz博士解释说，最近的试验表明，氟脱氧葡糖-PET成像可用来区别隋性和侵袭性淋巴瘤，并指出随着标化摄入值的增高，侵袭性疾病发生的可能性增加。这对于担心隋性病变可能转变为侵袭性疾病的患者有所帮助，他说。“如果担心隋性淋巴瘤发生变化，PET 扫描结果有助于指导进行最佳部位活检；但是，它不能代替活检,，” Zelenetz博士在NCCN 记者发布会上说到。换句话说，扫描不能提供病理诊断，但却能“向你显示哪个淋巴结最适宜活检，”但这和“最方便的活检的淋巴结”不同，他补充说。 此外，PET-CT扫描对于评估滤泡型淋巴瘤患者的治疗反应也有所帮助。最近的一项研究提示，“治疗结束时PET 阳性的滤泡型淋巴瘤患者，其预后的确不好，”Zelenetz博士说。

        “PET的治疗后预测效能强于且不依赖于其他预后因素。”他说。

滤泡型淋巴瘤：改进悖论治疗

NHL 指南中的滤泡型淋巴瘤部分就治疗相关问题作了两项重大改动。
         首先，建议用于一线治疗的利妥昔单抗联合苯达莫司汀（Treanda，瑟法隆）疗法现属于1类推荐方案。这意味着该推荐不仅具有较高的证据基础，（例如来自随机对照试验的资料），而且还得到了NCCN 的一致认可；之前该治疗方案是2A类（较低的证据级别），目前该疗法得到了提升。

         其次，首次缓解后的利妥昔单抗维持治疗和放射免疫治疗方案现也为 1 类推荐（之前属2B类，即证据级别较低也缺乏NCCN共识。

在详细说明这些变化之前，Zelenetz博士指出“滤泡型淋巴瘤是一种存在悖论的疾病。”他解释说这种疾病“不能治愈，但却有着较长的自然病史，”它对治疗高度敏感，但复发却又不可避免。” 还有，“可能根治”的异体干细胞移植治疗有着较高的治疗相关死亡率— 也就是说，它”杀死大约20%的患者”。

        特别的是，滤泡型淋巴瘤需要个体化治疗方案，Zelenetz博士说。“滤泡型淋巴瘤治疗取决于疾病的分期与发展程度”，他说。为了说明这一观点，他讲述了发生在他纽约市候诊室的一个故事，一名滤泡型淋巴瘤新患者在和其他三名患者交谈，了解他们各自不同的治疗方案后，最终对Zelenetz博士说‘我认为你不清楚你在处理的是个什么病例’。

        德国的一项临床试验已证实了苯达莫司汀在滤泡型淋巴瘤治疗中的应用。试验表明，与标准治疗方案CHOP （环磷酰胺、表柔比星、长春新碱和泼尼松）联合利妥昔单抗（CHOP-R）相比，苯达莫司汀联合利妥昔单抗可明显改善晚期滤泡型淋巴瘤、套细胞淋巴瘤和其他混合细胞淋巴瘤患者的无进展生存期。接受苯达莫司汀联合利妥昔单抗治疗患者，其无进展生存为54.9个月；接受CHOP-R治疗患者，其无进展生存为34.8 个月（P = 0.00012）。“这一结果令我们中的许多人感到惊讶，” Zelenetz博士说。 治疗也能明显改善了完全缓解率；但是，两个治疗组的总体生存率无差异。

        试验发现，苯达莫司汀联合利妥昔单抗治疗的耐受性也好于CHOP-R治疗，无脱发，血液毒性较低。不利的一面是，苯达莫司汀的长期毒性还不清楚，Zelenetz博士说道。

        NHL 指南滤泡型淋巴瘤部分的另一处改动涉及初次缓解后的治疗选择。近期研究表明，缓解后治疗可改善无进展生存（化疗后应用放射免疫治疗或利妥昔单抗维持治疗）。这两种治疗方法现都由原来的2B类升级为为 1 类推荐。Zelenetz博士说，不幸的是，总生存率没有改变。

有用的检测工具PET

    NHL指南中，在诊断确立1级和2级滤泡型淋巴瘤章节，提到这样一种情况，PET扫描对于特定的患者或许有用。

    Zelenetz博士解释说，最近的试验表明，氟脱氧葡糖-PET成像可用来区别隋性和侵袭性淋巴瘤，并指出随着标化摄入值的增高，侵袭性疾病发生的可能性增加。这对于担心隋性病变可能转变为侵袭性疾病的患者有所帮助，他说。“如果担心隋性淋巴瘤发生变化，PET 扫描结果有助于指导进行最佳部位活检；但是，它不能代替活检,，” Zelenetz博士在NCCN 记者发布会上说到。换句话说，扫描不能提供病理诊断，但却能“向你显示哪个淋巴结最适宜活检，”但这和“最方便的活检的淋巴结”不同，他补充说。 此外，PET-CT扫描对于评估滤泡型淋巴瘤患者的治疗反应也有所帮助。最近的一项研究提示，“治疗结束时PET 阳性的滤泡型淋巴瘤患者，其预后的确不好，”Zelenetz博士说。

    “PET的治疗后预测效能强于且不依赖于其他预后因素。”他说。

tw25

科学研究，就是有点慢，啥时候能彻底治愈