男性，49岁，弥漫大B细胞淋巴瘤复发病例分析

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代问诊于2022年9月20日 天津医科大学肿瘤医院 张会来 门诊
病史

男性，49岁

平时不接触有毒、辐射工作，无糖尿病、高血压、心脏病等，之前有30多年吸烟史，外出应酬饮酒。

2021.10.10发现颈部淋巴结肿大，在人民医院鼻腔镜活检怀疑有问题，之后到省肿瘤医院。

2021.11.2省肿瘤医院病理诊断：市人民医院蜡块1个(鼻咽部活检组织)考虑为弥漫大B细胞淋巴瘤，Hans分型提示可能来自生发中心外B细胞(NON-GCB)。组织病理学：粘膜间质中查见异型细胞。FISH：未检测出BCL2、BCL6、C-MYC基因易位。

2021.11.5省肿瘤医院行PET/CT：鼻咽顶后壁及左侧壁软组织不均增厚、咽扁桃体及舌扁桃体肿大(SUVmax11.7)；右侧咽后、双侧颌下、左侧上中下颈部、左侧颈后三角多发淋巴结(最大约34*26mm,SUVmax14.9)，右侧腋窝(直径约9mm,SUVmax5.1)及左侧腹股沟区(直径约11mm,SUVmax4.6)淋巴结，以上病灶代谢增高，多系淋巴瘤累及；双肺数个结节，直径约8mm，部分钙化，未见摄取，暂倾向于炎性结节，需随诊排查淋巴瘤受侵。(纵膈血池SUVmax2.6,肝脏血池SUVmax3.8)

2021.11.8省肿瘤医院再次取样，病理诊断：(鼻咽后壁活检)弥漫大B细胞淋巴瘤(Hans分型提示可能为非生发中心B细胞来源的肿瘤)。免

2021.11.9、12.2于省肿瘤医院予以第1-2周期RCHOP方案(利妥昔单抗700mg d0+环磷酰胺1.4g d1+吡柔比星90mg d1+长春新碱2mg d1+泼尼松100mg d1-5)治疗。

2021.12.27(2疗后)省肿瘤医院行PET/CT：舌扁桃体右侧份稍增厚，代谢增高(SUVmax5.5)，倾向治疗后少许残留，不除外治疗后炎性改变，请结合鼻咽镜；双侧上颈部、左侧颌下(大小约14*9mm,SUVmax2.6)、左侧中颈那及左侧锁骨上、左侧颈后三角、右侧腋窝、左侧腹股沟(直径约6mm,SUVmax1.0)数个小淋巴结，部分代谢稍高，多系治疗后改变，较前病灶明显减小减少、代谢减低，Deauville评分4分；双肺数个结节，未见摄取，倾向于炎性结节；视野内轴心骨局部代谢增高(SUVmax4.0)，多系反应性改变。(纵膈血池SUVmax1.7,肝脏血池SUVmax2.9)

2021.12.25予以第3周期RCHOP方案治疗，剂量同前。

2022.1.13心电图：窦性心律；频发室性早搏，配对间期不等，可见实性融合波，可见RonP现象。会诊后予以美托洛尔、辅酶Q10治疗后复查心电图未见异常，后更换为脂质体治疗。

2022.1.14予以第4周期RCHOP方案(利妥昔单抗700mg d0+环磷酰胺1.4g d1+多柔比星脂质体60mg d1+长春新碱2mg d1+泼尼松100mg d1-5)治疗。

2022.2.11(4疗后)省肿瘤医院行PET/CT：舌扁桃体右侧份稍增厚，代谢增高(SUVmax3.9)，倾向治疗后炎性改变或生理性摄取，请结合鼻咽镜；双侧上颈部、左侧颌下(11*7mm,

SUVmax1.9)、Deauville评分2分；余同前。(纵膈血池SUVmax2.3,肝脏血池SUVmax3.5)

2022.2.11、3.9予以第5-6周期RCHOP方案治疗，剂量同前。

2022.3.28(6疗后)省肿瘤医院行PET/CT：舌扁桃体右侧份稍增厚，较前代谢稍增高(SUVmax4.4)，倾向治疗后炎性改变或生理性摄取，请结合鼻咽镜；双侧上颈部、左侧颌下(9*6mm,SUVmax2.1)，Deauville评分2分；余同前。(纵膈血池SUVmax2.3,肝脏血池SUVmax3.8)

2022.4.11开始吃进口来那度胺，10mg/天，吃2周停1周；8.1起因皮肤瘙痒、严重皮症停用至今。

2022.4.13-5.10予以颈部、鼻腔、右腋窝放疗共20次结束（单次剂量180cGy，共3600 cGy）；左侧腹股沟晚一些放疗，到5.10放疗共15次（计划20次，单次剂量180cGy，实际放疗共2700 cGy），5.10予MDT会议决定结束放疗，5.11结疗出院。

2022.6.9结疗后一个月查血；医师说基本正常，治疗期间患者正常上班，感觉良好。

2022.8.10复查，查血示：LDH 259 U/L，α-HBDH 195 U/L，胆固醇5.46 mmol/L，铁蛋白369.13 ug/L，白细胞2.98 G/L，中性粒细胞1.45 G/L，淋巴细胞数0.86 G/L，红细胞数4.2 T/L，血沉19 mm/h，B淋巴细胞亚群CD19+比例2.27%、B淋巴细胞数23个。

2022.8.11(结疗3月后)省肿瘤医院行PET/CT：舌扁桃体右侧份稍厚，代谢稍高(SUVmax2.2)、双侧腹股沟数个小淋巴结，部分代谢稍高，多系治疗后改变；右侧腹股沟者较前增大、代谢增高(以前是治疗左侧，短径约10mm,SUVmax4.6)，其余部分病灶多较前类似，Deauville评分3分；双肺数个结节，倾向于炎性结节；视野内轴心骨弥漫代谢稍高，多系反应性改变；乙状结肠及部分直肠摄取增高(SUVmax6.9)，倾向生理性摄取。(纵膈血池SUVmax2.1,肝脏血池SUVmax3.5)，主治医生及乐山2家医院、华西1位医生均说没有问题、观察即可。

2022.8.23咨询川肿林桐榆，建议切除右腹股沟淋巴结活检，8.25行活检手术。

2022.9.2省肿瘤医院病理诊断：(右腹股沟肿块)符合弥漫大B细胞淋巴瘤，侵袭性，系非生发中心来源。

疑问

1、2022.9.2免疫组化的指标，比如百分比等和以前的免疫组化出入较大，9.7切片送到华西医院做病理会诊、基因二代测序9.5开始做，还需要做FISH吗？

2、根据患者初诊的病理和PET/CT结果，当时是否应该用其他较强的治疗方案？目前短期复发后再用二线治疗还能达到多少治愈率？有哪些方案可选？如何避免人财两空的局面？

3、复治是否建议换医院或主治医师？目前华西同意接收，邹教授提出化疗+移植或者cart，倾向直接Cart；川肿林院长倾向免疫化疗、放疗，之后再看是否Cart, 该如何选择？或者考虑到外地医院？

4、CAR-T和自体移植的顺序该如何衔接？CD19(弱+)，用CD19靶点的CAR-T有效率如何？ 有无试验组可考虑？

5、此患者有哪些不良预后？

答复

1、建议完善二代测序，FISH。

2、患者1年内复发，建议可选二线化疗方案进行治疗。

3、个人建议不更换主治医生，可先尝试林院长的意见。做二线挽救化疗，若缓解好可做自体移植，若缓解不好可行CART治疗。

4、先移植再CART，第一次CART可先不检测CD19靶点，目前没有太好的临床试验，我科目前有双抗可考虑。

5、早期复发预后较差，较多患者无法行自体移植而需选择CART。该患者KMT20，PIM1基因突变均提示耐药及较差预后。

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