男性，39岁，弥漫大B细胞淋巴瘤病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2015年7月10日 北京肿瘤医院宋玉琴 邮件

病史

2014年9月份出现右背酸痛，刚开始咳嗽会有点心痛！去本地医院检查，被医生说成颈椎压迫神经而引发的！一直以颈椎病来治疗，结果到11月初，发展到右背天天痛的睡不着觉！弯腰都会呼吸困难！

2014年11月10，入苏北人民治疗！无明显诱因出现胸闷，气促，未予特殊重视，后出现咳嗽，咳少量白粘痰，伴颈部肿大增粗， 颈静脉显露，无违反，发热，无胸痛，咳血，无声音嘶哑。在苏北人民医院查胸部增强ct，前纵膈肿块，最大约70*124mm，纵隔及右侧肺门多发结节，大者约19*31mm，右侧胸腔积液

2014.11.12  行肺穿刺活检，病理报告为弥漫性大b淋巴瘤细胞。ki67:约90%+，cd20+，cd79a+，mum+,cd10+，bcl-6+，（详看病理报告）

2014.11.18  pet_ct报告：1右侧胸锁乳突肌内侧、右侧锁骨区、左气管食管沟、纵膈内、右前纵隔、后纵膈、右肺门、腹腔内（L4椎体水平）中腹区、盆腔左上、双侧盆底部两侧多发淋巴结伴FDG代谢异常增高，结合病史考虑为淋巴瘤侵润。全身骨髓弥漫性FDG代谢轻度增高，建议随访。余躯干及脑部PET/CT检查未见明显异常高代谢征象。2双侧上颌窦少许炎症3右肺下叶后基底段（紧贴后壁胸膜）三角形密度增高影未见FDG代谢异常增高，考虑为肺膨胀不全。双侧胸腔积液。心包积液。4胆囊结石。胆囊炎，肝右后叶钙化灶。双肾多发小囊肿。5乙状结肠及直肠FDG代谢轻度增高，考虑为炎性，建议内镜检查。

2014.11.18 骨髓穿刺结果显示：血片：白细胞总数大致正常范围，分类以中性粒细胞为主，形态大致正常，淋巴细胞形态大致正常，血小板成簇，散在圴可见，成熟红细胞形态大致正常。

本次骨髓增生明显活跃，粒红比值偏低，血小板成簇散在可见，请结合临床

(苏北人民医院）

2014.11.21 进行第一个疗程（R-CHOP）

2014.12.15 进行第二个疗程（R-CHOP)

2014.12.30胸部CT：前纵膈占位，与老片比较，病灶有所缩小，纵膈淋巴结肿大较前片相仿，请结合临床。右下肺膨胀不全，胆囊多发结石。

2015.1.06进行第三个疗程（R+HrperCVAD）A方案

2015.1.14胸部CT：前纵膈占位，与老片比较，病灶有所缩小。右肺下叶炎症较前片好转。

其中二疗后，一直发热不退！进行了三疗！还是发热不退（以排除肺部感染！）于2015.2.01我们停止了治疗（细胞数正常体验一直有38度左右出院），因为病人承受不了了。

出院后，期间一直以中药调理！

2015.6月初，右胸有疼痛感！手摸明显感到里面很硬！

2015.06.06入住泰州人民医继续治疗！2015.06.10  进行了EPOCH方案化疗

2015.7.8友谊医院周小鸽病理报告：（右上肺穿刺）非霍奇金弥漫大B细胞性淋巴瘤。苏北人民医院病理科：PAX5(+),CD(+),CD3(-),CD79a(+),ki-67阳性率约50%，CK(上皮+)，MUM-1(+),bcl-6(+)，CD10(-/+)          

疑问

1.麻烦宋主任结合病史详细帮我们出个治疗方案（家里经济条件不是很好）有没有必要用美罗华？

2.请教宋大夫，去年化疗后发热原因？

3.我们需要行自体干细胞移植吗？

答复
1. 患者诊断弥漫大B细胞淋巴瘤，虽然纵膈有巨大肿块，但是由于病灶范围超出了胸腔，腹腔也有病灶，所以不能诊断为典型的原发纵膈大B细胞淋巴瘤，预后也比原发纵膈大B细胞淋巴瘤差的多，因此，RCHOP方案、HyperCVAD方案、EPOCH都是可以选择的治疗方案，通常而言，联合美罗华的方案效果更好；剂量强度高的方案效果更好。但是患者不能耐受的情况下就另当别论。

2. 对于这种类型大B细胞淋巴瘤，即便是一线治疗后效果明显，也建议尽早考虑自体干细胞移植，因为已经不是原发纵膈大B细胞淋巴瘤了，预后不好。复治病人更是别无他选。

3. 患者现在已经属于复发难治型，建议尽快开始二线挽救化疗，如DICE/GDP等等都可以选择，没有孰优孰劣，疗效基本相当，只是不同中心的用药习惯不同而已，如果有效，建议尽快考虑干细胞动员采集和自体干细胞移植，如果达不到完全缓解，或者采集干细胞不成功，应该尽快考虑异基因干细胞移植。否则病情将很快进展，后续很难再找到有效的方案了。

4. 患者仅仅使用3次美罗华，因此如果有经济条件，仍然可以使用。但是即便使用美罗华，也只能提高缓解率，不能提高治愈率，唯一有治愈希望的是干细胞移植，因此，患者及家人要酌情考虑，将有限的费用用在关键地方。

5. 前次化疗后发热的原因，我无从判断，只能联系病人原来的主管医生，是感染？还是肿瘤进展？还是药物热？等等，原因很多，即便主管医生甚至多方检查都可能无法判断，从提供的非常有限的资料让我判断就更不可能了。

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