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代问诊于2015年6月24日 北京肿瘤医院宋玉琴 门诊
病史 颜面浮肿3月余，胸闷2月余。口唇无苍白，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，双侧颈静脉充盈。胸廓无畸形，胸骨上端隆起，压痛。两侧呼吸动度对称，节律规整。双侧呼吸音清。未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾肋下未触及，全腹未触及压痛。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。 于2015.04.29在聊城市人民医院行CT检查，右前中纵隔内可见软组织密度影，截面12.4*8.2cm纵隔占位，心包积液，胸骨破坏，右肺炎症，右中叶结节，并上腔静脉压迫。患者因憋气重，不能平卧，在齐鲁医院行化疗3次症状缓解，目前Rchop方案。 治疗经过：4.30号入住齐鲁医院，因喘憋厉害，病情重5.3号先行CAP方案治疗症状缓解后5月8号出院。 5.18入住齐鲁医院妇产科5.20行引产手术。 5.27号做CT显示瘤子6.0*5.0，无胸腔积液，右肺纤维灶建议随访，随后行第二次化疗用RCHOP方案治疗5.29号出院，6.16号入院第2次RCHop方案治疗6.19号出院至今。患者目前症状基本完全缓解。检查结果如下：纵隔穿刺数小条坏死组织（考虑为瘤组织坏死），其中见极小片致密纤维成分中散在挤压变形细胞。纵隔免疫组化，符合纵隔大B细胞淋巴瘤。2015.05.14免疫组化：CD20+，CD3-，CD10-，MUM-1-，BCL6+，ki67阳性率约60%，CD1a-，TDT-1-,CD5-,CK5-,CK5/6-,CK19-. 2015.05.04齐鲁医院增强CT胸部平扫+增强，CT腹部平扫+增强 结论：1纵隔占位病变，病变侵犯胸骨及胸壁，考虑恶性肿瘤，2心包积液，心包增厚。3双侧胸腔积液 4右肺炎症，右肺纤维灶，5胸壁积液，6右颈部淋巴结肿大。髂骨穿刺未见病理细胞。血液未见病理细胞。
疑问 1.麻烦宋大夫结合病历，病理属于几期？给出治疗方案。 2.现在用的RCOP方案，一疗后CT瘤子缩小一半，2疗后CT显示变化不大，现在3疗刚做完，是否换增强方案。（现在瘤子6.0*5.0）？ 3.是否加用放疗或移植?
答复 1、从CT报告看，纵膈巨大肿物，向前直接延伸侵及胸壁及胸骨，没有间断，应该考虑试做一个病灶；右颈部淋巴结肿大，考虑侵及；其他心包积液胸腔积液考虑是纵膈肿物压迫上腔静脉所致，不考虑恶性浆膜腔积液；肺部小结节观察暂时不能明确是淋巴瘤侵及，综合考虑，目前认为是2期，侵及纵膈胸骨胸壁和右颈部淋巴结，其他病灶观察。 2、对于纵膈大B细胞淋巴瘤，局限于胸腔的预后较好，即便侵及颈部淋巴结，效果也不错。我们科室的治愈率是80%，而且三年不复发的话，基本就不会复发了，所以还是非常乐观的。但是如果侵及腹盆腔淋巴结核脏器，效果就会很差，需要干细胞移植。这个病人目前分期比较乐观，效果也不错，所以可以暂时不考虑移植。 3、至于标准治疗方案，其实对于纵膈大B细胞淋巴瘤，不想其他弥漫大B细胞淋巴瘤，对标准方案是有争议的。过去比较认可RCHOP方案，但是这个方案治疗后大部分病人都有纵膈残留病灶，需要放疗，否则容易复发；现在美国国立癌症研究所提出了R-EPOCH方案，认为对这类病人效果很好，优点：一是部分病人的纵膈肿块消失的比较明显，这部分病人就可以避免放疗了，但是并非所有病人都能够避免放疗；二是蒽环类药物是持续灌注，对心脏毒性小，即便再放疗，对放化疗对心脏的整体毒性都比较小。但是这个方案也是美国国立癌症研究所的独家经验，其他中心使用时间比较短，而且用起来比较麻烦，也不是所有医院都能使用这个方案，所以不算普及。所以总起来说，还是RCHOP方案比较普及，REPOCH方案认为更好，但是并非所有医院都能有条件开展。 4、是否放疗，主要是看病人之前的化疗方案和化疗后残留病灶的大小。如果是采用RCHOP方案，即便已经达到完全缓解，纵膈没有任何病灶，一般也需要放疗，因为这个方案治疗后缓解的深度不够，复发率比较高，当年设计这些研究的时候就是这样做的。如果病人接受的是REPOCH方案，如果达到完全缓解，纵膈没有病灶，或者即便有残留病灶，但是小于2CM，而且PETCT仍然有活性或者残留病灶超过2CM，还是需要放疗的，否则容易复发。并非所有病人都能避免放疗。 5、病人在2个周期后就达到PR，已经非常不错了，原来的病灶太大了，所以在这张情况下不建议更改方案，可以在完成四个周期化疗后行PETCT检查，如果代谢活性低，病灶即便这么大，效果也是不错的，残留组织多数是纤维组织，这种情况下无需更改方案，也无需移植，8个周期化疗后行放疗就可以了。但是如果那时候残留病灶活性很高，就需要更改二线方案，而且还得需要做移植。所以更改方案并非换个方案那么简单，意味着病灶耐药，需要移植。 | 
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发表于 2015-6-29 14:40:30
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