代问诊于2022年7月30日 北京301医院 杨清明 门诊
病史 女性，59岁 2022.6发现右肺上叶结节3年入院，6.16宁波市第二医院胃镜：慢性浅表性胃炎，胃窦增殖性溃疡灶（性质待病理）。肠镜：结肠多发息肉（择期内镜下治疗）。 2022.6.17第二医院行CT：两肺纹理略增多，左肺上叶前段、右肺上叶尖段、右肺上叶前段见多发实性结节影，长径范围约3-10mm，较大者位于右肺上叶前段，大小约10*9mm；胃窦小弯侧软组织增厚伴溃疡形成(病变左右径约30mm)，肿瘤可能(T1NOMO)，建议结合病理；肝脏轻度不均质脂肪浸润。 2022.6.17超声心动图：主动脉窦部增宽。 2022.6.23查血示：β2微球蛋白1.84 mg/L，白介素6:7.66 pg/ml，白介素10:9.66 pg/ml，余大致正常范围。超声：左侧上肢、右侧上肢、右下肢动脉、静脉血流通畅。脑部MR：脑白质变性(Fazekas 1级)，右侧丘脑小软化灶，建议必要时复查。 2022.6.23诊断中心：(胃窦粘膜活检)符合高度侵袭性大B细胞淋巴瘤，首先考虑弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心亚型，排除其他部位淋巴瘤累及可能后，考虑胃部原发。免疫组化：CD20(+)，Ki-67(+80%)，Bcl-2(-)，Bcl-6(+20%)，C-myc(+30%)，Mum-1(+)，CD10(-)，CD3(-)，CD5(-)，EBER(-)，CD19(+)，PAX-5(+)，CK(pan)(-)，CD30( +约10%)；HP(-)。FISH：无BCL2/IGH相关融合，无C-myc相关易位。 2022.6.24PET中心行PET/CT：胃窦壁增厚伴代谢明显增高(厚约13mm,SUVmax30.29,摄取范围约42*29mm)，符合淋巴瘤浸润表现，Ann Arbor分期：IE期；胃窦周围数个稍大淋巴结，部分代谢轻度增高(直径约7mm,SUVmax3.09)，增生淋巴结可能，建议随访；右肺上叶前段实性结节，代谢增高(10*8mm,SUVmax4.93)，考虑周围型肺癌可能性大；余双肺上叶小结节(3-4mm)，代谢未见增高，建议CT随访；右肺中叶及左肺上叶少许纤维灶；结肠多发斑片及条片状代谢增高(SUVmax8.89)，部分息肉可能大，建议结合肠镜； 2022.7.4骨髓活检：骨髓增生大致正常(约40%)，粒红比例大致正常，粒系各阶段细胞可见，以中幼及以下阶段细胞为主，嗜酸粒细胞可见，红系各阶段细胞可见，以中晚幼红细胞为主，巨核细胞不少，分叶核为主；少量小淋巴细胞散在。网状纤维染色(MF-0级)；未见明确淋巴瘤证据，未见原始细胞增多。 2022.7.7在全麻行“胸腔镜下右上肺癌根治术(右上肺前段切除+淋巴结清扫)”，术后病情平稳，恢复良好。病理诊断：(右上肺前段)至少微浸润性腺癌，倾向浸润性腺癌，二期未转移，最大径0.9cm。 2022.7.18医院病理诊断：(胃窦活检)弥漫性大B细胞淋巴瘤，生发中心亚型。免疫组化：CD37(+)，CD20(+)，CD19(+)，CD22(+)，CD30(-)，C-myc(约35%+)，BCL-2(-)，Bcl-6(+)，MUM-1(+)，Ki67(热点区约90%)，CD10(+)，CD38(-)，PD-1(+)，PD-L1{22C3}(-)，CD3(-)，CD5(-)，CyclinD1(-)。FISH：IGH/BCL2、C-MYC融合探针为阴性，BCL6分离探针为阳性。注:3%的肿瘤细胞可见IGH/BCL2融合；22%的肿瘤细胞可见BCL6分离；8%的肿瘤细胞可见C-MYC分离。
疑问 1、根据患者的病理诊断，请问主任是否可划分为I期？胃窦周边小淋巴结伴轻度代谢增高是否考虑为淋巴瘤侵犯？ 2、请主任出具具体的治疗方案和用药规范，建议一共完成几周期的治疗？中期评估除胃镜之外是否还需要PET/CT一并评估？ 3、若治疗效果佳，后期结疗后是否仍需要药物进行维持治疗等？针对单一病变部位，是否可行放疗？何时衔接放疗为佳？什么情况下建议衔接自体干细胞移植？一线治疗顺利的情况下是否需要？ 4、在之后的随访期间是否需要定期做胃镜随访？频率如何？还有哪些注意事项？
答复 1、淋巴瘤的分期常常根据PET/CT的检查结果来做分期依据。根据本例的PETCT检查结果，如果病灶受累部位仅位于胃窦而没有累及周围淋巴结，就是1期。PET/CT也提到胃窦周边小淋巴结伴轻度代谢增高，但是没有肯定认为淋巴瘤侵犯，所以分为1期是可以的。一般来说，1-2期的病例治疗原则是相同的，因此不论分为哪一期，治疗方案基本上一样。 2、 对于弥漫大b细胞淋巴瘤的治疗，1-2期的病例，化疗结合或者序贯放疗，治疗效果会更好，治愈的机会很大。本例虽然在病理检查中显示有不良的预后因素，如Ki-67 比较高，但是没有双表达，双打击等不良因素，同时就诊时病灶还比较局限，因此选用标准的一线用药方案，R-CHOP方案就可以。在用药治疗后2疗后和4疗后，可以做些检查如胃镜和PET/CT，如果对于治疗反应比较好，化疗能够有效的控制病情，争取在4-6疗程后，治疗达到完全缓解。这样预后就会比较好。 3、对于1-2期胃淋巴瘤的病例，在完全缓解的基础之上，给予局部有效的放疗，可以比较彻底的清除残留病灶，杀灭耐药的肿瘤细胞，从而治疗更彻底，减少复发的机会。因此四疗之后如果达到完全缓解，建议尽快开始做胃窦部的局部放疗，而不是做自体干细胞移植。1-2期的病例，治疗效果较好，原则上不考虑做自体干细胞移植。这项治疗留作以后有需要的时候再说，暂时不考虑。 通常放疗20天左右，总剂量和每次的剂量率由放疗科医师来安排。在放疗结束之后休息三个月。不做特殊治疗，主要是加强营养，逐渐恢复因化疗和放疗对机体造血和免疫机能的影响，使病人的体质体力等全身情况逐渐恢复正常。同时可能需要处理一些放疗的副作用，如腹部不适，隐疼，胃肠道短期功能异常等并发症。 放疗结束之后三个月，需要做全身PET/CT和胃镜检查，并评估疗效。通常此时可以再做2个疗程的巩固化疗，即可以结疗。结疗后最初每三个月到半年做一次PET/CT和胃镜检查，以后可以逐渐延长检查间隔时间，来评估疗效，并监测病情变化，至少持续2年。 4、随访期间胃镜的检查，频率如上所述，大致可以和PET/CT同步，不必单独进行，以便了解病情更全面。在做胃镜检查的同时，有条件时尽量同时做活检，了解治疗是否彻底，是否还有残留肿瘤细胞。以便检测病情变化；指导更彻底的治疗。
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发表于 2022-11-21 16:29:21
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