代问诊于2022年5月18日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 男孩，19岁 慢性肾脏病2期，十二指肠球部溃疡2A期。 2022.3.2开始发热3天，37.9℃以下自行缓解；3.7开始反复发烧，期间在风湿免疫科（风湿科处查无问题,心跳100-120之间在心内科就医查因；直到3.19高烧42℃收入中山一急诊科，4.5出院；住院期间抽血、胸片、CT、骨髓及骨骼活检穿刺等；病理期间于4.16流鼻血120送急诊科后转入血液科治疗。3.23送检外周血微生物二代测序未检出真菌、细菌及病毒感染；可溶性白介素2受体4003 U/mL，NK细胞活性2.7%。 2022.3.25第一医院行PET/CT：颅面骨、双侧锁骨、双侧肩胛骨、胸骨、多根肋骨、脊柱骨、骨盆骨及所见四肢骨弥漫多发条片状、斑片状、结节状代谢增高(SUVmax14.4)，部分骨周伴软组织肿物形成；前纵隔胸腺区片状软组织密度影，代谢活跃(SUVmax15.4)；胰腺多发结节状、片状代谢增高(SUVmax13.4)；上述考虑血液系统疾病，淋巴瘤可能性大；另右颌下数个稍大淋巴结代谢活跃(直径约0.5-1.0cm,SUVmax9.3)，胃体(SUVmax8.3)、甲状腺左侧叶(直径约0.9cm,SUVmax9.0)局限性高代谢灶，未除外肿瘤累及；右肾偏小；双肾实质轻度放射性滞留，拟肾功能受损，请结合临床;；盆腔少量积液；左肺上叶前段局部支气管壁增厚，代谢活跃(SUVmax7.6)，建议复查； 2022.3.30骨髓流式：可见约1.1%的CD5阴性CD10少量阳性成熟单克隆B细胞，另可见约0.6%的髓系原始细胞，且伴免疫表型异常。 2022.3.31查血示：铁蛋白2054.1 ug/l，ALT 147 U/L，AST 92 U/L，LDH 2667 U/L，GGT 52 U/L，胆碱酯酶4043 U/L，总蛋白57 g/L，白蛋白29 g/L。 2022.4.1增强MR：骨盆各骨、双股骨弥漫异常信号灶，考虑血液系统疾病，注意白血病或淋巴瘤骨浸润可能；臀部、盆底肌肉水肿；双侧大腿前组肌群肌间隙积液；双侧髋关节少量积液。 2022.4.6胃镜示：胃底隆起(大小约0.8*0.8cm)，前壁近贲门处为黏膜深层的低回声病灶，直径约9.6mm，乏血供；胃体大弯侧粘膜隆起处可见黏膜层来源的中等回声病灶，大小约6.2mm，粘膜重复畸形？炎症性息肉？十二指肠球部溃疡A2期。 2022.4.8第一医院骨髓病理：(骨髓)骨髓组织增生低下，可见三系造血细胞，粒红系细胞比例增大，以偏成熟阶段为主，可见个别分叶核巨核细胞，间质明显水肿伴粘液变性，未见明确肿瘤。如临床疑有肿瘤，建议临床取肿物送检明确诊断。 2022.4.15医院病理诊断：(右髂骨穿刺组织)符合侵袭性B细胞性淋巴瘤，考虑为Burkitt淋巴瘤。诊断为IV期B组，BL IPI评分2分。 2022.4.18查血示：白细胞13.08*10^9/L，中性粒细胞数44*10^9L，血红蛋白103 g/L，血小板18*10^9/L，D-二聚体3.16 ug/mL。 2022.4.18予以第1周期R-CHOP方案(汉利康600mg d1+VP16 78mg d2-5+多美素50mg d2+VDS 4mg d2+CTX 1.18g d6+地塞米松 15mg d1-5)化疗(175cm、51kg)，4.28因骨髓抑制发烧2天（4.20白细胞2.14血红蛋白87血小板22；4.29白细胞0.35血红蛋白63血小板23；5.3白细胞4.74血红蛋白83血小板40；5.5白细胞30.16血红蛋白79血小板138)，到5.5期间用后俊特等消炎药抗感染治疗，并输注4次血小板；5.5行腰穿鞘注(阿糖胞苷30mg+甲氨蝶呤12mg)；出院携带药物：阿拓莫兰片、咖啡酸片、阿昔洛韦片、地塞米松片、雷贝拉唑钠肠溶片。 2022.4.21行FISH：(外周血)检测到P53(17p13.1)基因缺失，检测到MYC基因分离重排。 2022.4.18、4.20、4.22、4.29分别输了100ml血小板，4.30输了2个单位的红细胞；5.2查血示：D二聚体5.75 ug/mL，降钙素原0.68 ng/mL，铁蛋白>2000 ng/mL，免疫球蛋白A:0.38 g/L，免疫球蛋白M:0.37 g/L，β2-微球蛋白4.83 mg/L，超敏CRP 75.83 mg/L，4.18肝功：谷丙转氨酶 110.7 U/L，谷草转氨酶122.8 U/L，总蛋白58.7 g/L，白蛋白30.2 g/L，y-谷氨酰转肽酶66.9 U/L，乳酸脱氢酶5795.5 U/L，α-羟丁酸脱氢酶3758.6 U/L，尿酸612.3 umol/L。5.6肝功：谷丙转氨酶 143.8 U/L，谷草转氨酶46.7 U/L，总蛋白55.3 g/L，白蛋白35.2 g/L，y-谷氨酰转肽酶78.4 U/L，乳酸脱氢酶525.6 U/L，α-羟丁酸脱氢酶290.1 U/L，尿酸378.5 umol/L，大便常规、尿常规、骨代谢、血培养未见明显异常；脑脊液中未找到幼稚细胞。 2022.5.10超声：脾脏不大(厚径34mm,长径95mm)；腹主动脉旁未见包块；双侧颈部(左4*11mm,右6*4mm)、双侧腋窝(左6*10mm,右7*10mm)、双侧腹股沟(左2*3mm,右2*4mm)实性团块，考虑淋巴结声像。 2022.5.11骨穿示：骨髓增生减低，未见原、幼淋巴细胞。骨髓MRD：CD34+细胞占有核细胞总数约0.4%，其免疫表型未见明显异常；未见明显成熟B细胞。 计划5.11为第2疗程（175cm、47kg），入院当天发热，用地米10mg消炎；5.12腰穿：无色透明，潘氏阴性，脑脊液糖4.78 mmol/L，余生化未见异常；脑脊液中未找到幼稚细胞。并行鞘注30mg阿糖胞苷，地塞米松以及12mg甲氨蝶呤；5.13口服西达苯胺4粒，予以第2周期R-DA-EPOCH方案治疗。 2022.5.14查血示：白细胞7.66*10^9/L，红细胞2.22*10^12/L，血红蛋白65 g/L，血小板337*10^9/L，CRP 17.27 mg/L。5.16主治说体重减轻，环磷酰胺酌情减药量。 家属描述：患儿于2019.8体检时发现尿酸高诊断为慢性肾衰竭二期，当时因右肾萎缩无穿刺，医院肾内科医生判断是间质性肾炎，一直服用非布力、碳酸氢钠、阿拓莫兰、科索亚降尿酸及蛋白。
疑问 1、根据患儿的病理诊断及外周血二代测序结果，目前的治疗方案是否可行，是否需要换成儿童方案？外周血的准确性如何？有无参考依据？ 2、请主任出具下一步的治疗方案和用药规范，建议一共完成几周期的化疗？如何判断患者的肝肾功能等基础情况是否耐受化疗(主诊医生说患者身体状况用这个方案己经算是极限了)？中期评估建议何时做？中期评估除PET/CT、骨穿外是否还需要补充其它检查？ 3、治疗结束后是否需要衔接自体移植？出现P53基因缺阳性、MYC重排，是否一定需要CART，疗效如何？如做的第几个疗程合适？广州有无推荐做移植和CART的医院？ 4、化疗结束后，是否需要药物进行维持？建议如何维持、维持多久？ 5、患儿自小体形消瘦，约2个月左右感冒或发烧一次，自2019年发现尿酸高的同时血象一直显示球蛋白高于标准值，是否和淋巴瘤病因有关？ 6、此患儿预后如何？
答复 1、患者Burkitt淋巴瘤，PET/CT显示全身多发肿瘤侵犯，包括骨，肌间，浆膜器官，骨髓，伴B症状，LDH，铁蛋白，SCD25均明显增高，说明该患者肿瘤侵袭度增高，基因显示 ；P53缺失伴突变，ID3突变等，提示预后较差。 2、针对患者疾病高侵袭特点，采用儿童方案对疾病治疗可能更有利，但考虑患者肿瘤负荷较重，且有慢性肾病史，目前R-EPOCH方案，可能更安全，建议第3疗程前复查PET评估疗效，如能达到CR，后期①尝试儿童高MTX的方案。②维持R-EPOCH，后进行自体干细胞移植。儿童方案LMB89或CODOX-M/IVAC等，但要根据肾脏承受力调整剂量或分次给药。 3、如PET评估效果尚好，血NGS的结果可作为MRD监测，如疗效不好，建议重取组织标本NGS。 4、P53断裂预后差于伴P53突变，如患者化疗效果不好，可考虑尽早CART治疗，后续自体+CART，甚至异体+CART。 5、患者肿瘤负荷高时或前期化疗肿瘤溶解时血尿酸会明显增高，化疗时要加强水化，碱化和加强抗尿酸药，但患者血肌酐未见明显升高，说明肾功能尚可。 6、广州南方医院刘启发教授移植很有经验，中山大学肿瘤医院自体移植也很好，广州CART谁做的多不详，可去当地咨询。 7、Burkitt淋巴瘤一般是高剂量，短疗程，少数患者需异基因移植，一般患者不维持治疗，本患者如对化疗高度敏感，停药后可用维奈托克维持一段时间，目前无法判定（太早） 8、化疗周期及治疗模式要根据评估结果再定。 9、查血EBV-DNA. 
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发表于 2022-9-14 11:48:44
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