代问诊于2022年6月3日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 男性，51岁 2009.8患者无明显诱因出现鼻阻，为持续性，以右侧为著，伴嗅觉障碍，不伴头痛，无鼻出血，无内眦胀闷，无视物模糊、复视；后感听力下降、耳闷，无耳痛、耳鸣，曾自行应用滴鼻液，仅可暂时缓解症状，为求进一步入我院耳鼻喉科诊治，入院后查鼻冠状位CT：左侧上颌窦内见软组织密度影，双侧鼻腔可见软组织密度影，双侧下鼻甲肥大。 2009.9.1鼻内镜：双侧下鼻甲粘膜肥厚，双侧中鼻甲肿大，鼻中隔后段粘膜结节样增生，双侧鼻中道未见新生物，鼻咽顶部组织弥漫性增色增生，双侧圆枕呈球形，双侧咽骨管咽口受挤压轮廓消失，右耳鼓膜完整、内陷，鼓室呈桔黄色，左侧鼓膜完整、内陷；嗅觉功能检查结果正常。后于2009.9于鼻内镜下取鼻咽顶部及鼻中隔左侧后缘组织活检送病理。 2009.9.18北京周小鸽病理会诊：(鼻腔、胃)非霍奇金套细胞淋巴瘤。原医院免疫组化：CD20、CD79a弥漫阳性；CD7较多小淋巴细胞阳性。本单位免疫组化：(鼻腔)CD20、BCL-2、CyclinD1阳性，CD3、CD10、Bcl-6阴性，CD23显示残存破碎的FDC网，Ki-67约30%细胞阳性；(胃) CD20、 BCL-2、 CyclinD1阳性，CD3、CD10、Bcl-6阴性；CD23未见明确FDC网，Ki-67约10%细胞阳性。 2009.10.14北京高子芬病理会诊：(鼻腔、胃)非何杰金套细胞淋巴瘤。(鼻腔)CD20、BCL-2、CylinD1阳性；CD3CD10、Bcl-6阴性；CD23显示残存破碎的FDC网；Ki-67约30%细胞阳性；(胃)CD20、BCL-2、CylinD1阳性；CD3、CD10、Bcl-6阴性；CD23未见明确FDC网；Ki-67约10%细胞阳性。 2009.10.15自行请医院专家会诊，建议给予R-CHOP方案化疗，故于10.15于医院起于予以第1周期R-CHOP方案(美罗华0.6g d0+阿霉素90mg d1+环磷酰胺0.8g d1+长春新碱2mg d1+强的松100mg d1-5)治疗。 2009.11.13予以第2周期R-CHOP方案(美罗华0.6g d0+表阿霉素80mg d1+环磷酰胺1.0g d1+长春新碱2mg d1+强的松90mg d1-5)治疗。 2009.12.9予以第3周期R-CHOP方案(美罗华0.6g d0+吡喃阿霉素90mg d1+环磷酰胺1.4g d1+长春新碱2mg d1+强的松90mg d1-5)治疗。 2010.1.4、2.5、2.27予以第4-6周期R-CHOP方案(美罗华0.6g d0+吡喃阿霉素80mg d1+环磷酰胺1.4g d1+长春新碱2mg d1+强的松90mg d1-5)治疗，化疗过程顺利，患者无不良反应。 2010.3(6疗后)复查鼻腔内窥镜：鼻中隔前端轻度右偏，双侧鼻甲不大，鼻腔未见新生物及分泌物，鼻咽隐窝对称，双侧咽鼓管口轮廓正常，咽鼓管咽口开放好。提示完全缓解。后定期复查鼻腔内窥镜检查及胸部CT、胃部CT检查。 2010.10复查鼻腔内窥镜：双侧鼻腔未见新生物及分泌物，鼻甲不大，鼻咽顶部组织膨隆，双侧圆枕上级肿胀明显呈球形，咽鼓管咽口受压。提示复发。 2010.10.11就诊肿瘤医院，并予以4周期硼替佐米+R-CHOP方案(万珂2mg d1、4、8、11+美罗华700mg d0+吡喃阿霉素40mg d1+环磷酰胺1.2g d1+强的松100mg d1-5)治疗，并行4次腰穿鞘注。停药38天后复查副鼻窦轴位CT未见明显异常。 2011.2.22再次就诊于肿瘤医院淋巴瘤科，会诊后建议行放疗治疗，并联合免疫治疗：干扰素+胸腺肽α(皮下注射，每天1次，共应用10-15次)。后行20次鼻腔放疗联合免疫治疗。 2021.6骨髓细胞学：骨髓细胞形态未见明显改变。骨髓增生活跃，粒:红=3.36；粒系增生，中晚幼粒细胞比例稍高，各阶段形态大致正常；红系增生，以中晚幼红细胞增生为主，形态未见明显异常；淋巴细胞占5%，偶见幼稚淋巴细胞；环片一周见到巨核细胞153个，分类25个，其中见到颗粒巨核细胞18个，产板巨核细胞7个，血小板成堆易见。 2012.10.11给予移植动员，动员方案为MAE方案(米托蒽醌5mg d1-5+阿糖胞苷200mg d1-5+依托泊苷100mg d1-5)，22021.10.29、10.30行2次外周血造血工细胞单采术，过程顺利，共采集单个核细胞MCNally5.2*10的9次方/kg/L，CD4 细胞数值3.1*10的6次方/kg/L。之后进入临床随访期。 2022.4.14复查医院行PET/CT：左侧咽旁间隙、双侧颌下、颏下(SUVmax2.10)及右侧腋窝(SUVmax1.92)淋巴结轻度高代谢，多维尔评2分；颌面部及鼻窦壁骨质密度不规则，未见异常高代谢；双侧上颌窦炎；纵隔未见明显肿大淋巴结，未见异常放射性浓聚(SUVmax3.06)；左肺上叶磨玻璃灶，部分实性并轻度高代谢(SUVmax1.21)，建议随诊复查；两肺散发微小结节，考虑炎性；两肺慢性炎症，局部支气管扩张；脂肪肝；肾下极平面腹腔内肠系膜增厚，脂肪间隙模糊，未见高代谢，炎性改变？右上肩背部(范围约3.6*2.9cm)及左侧上胸壁皮肤局部灶性增厚并轻中度高代谢(SUVmax4.0)，右腰部皮下结节影，多考虑炎性病变；臀部皮下陈旧性炎症；脊柱多椎体、两侧髂骨、左侧耻骨、股骨上端及右侧坐骨小骨岛。 2022.4.18查血示：淋巴细胞绝对值0.88 G/L，磷1.57 mmol/L，尿酸568 μmol/L，血糖7.91 mmol/L。 2022.4.22医院病理诊断：(背部)真皮层内见大量中等大小异型淋巴细胞浸润，侵及皮下脂肪，符合套细胞淋巴瘤。免疫组化：CD3<(+,散在) , CD20(+,弥漫)，CD21(+,FDC网)，ki-67(+,30-40%)，bcl-2(+)，CD10(+,弱)，CyclinD1(+)，CD5(+,弱)，MUM-1(+)，bcl-6(-)，CD43(+,同CD3)。 2012年12月自体干细胞移植顺利出仓后不久出现周围神经病变症状，2013年2月进展到腰部以下全无知觉，至今有所好转，但仍需拄拐才能缓慢行走；目前已口服泽布替尼单药半月余。
疑问 1、根据患者复发后的病理诊断和二代测序结果，请问主任下一步的治疗方案如何选择？是否可行单药BTK抑制剂？还是可以和利妥昔单抗联合治疗？其中三款BTK抑制剂如何选择？ 2、背部肿块已全部切除，目前身上胸部皮下有一SUVmax3.06的结节，是否考虑为淋巴瘤侵犯？是否需要病理明确？ 3、治疗周期该如何把控？期间进行疗效评估建议做哪些检查？之后是否需要进行维持治疗？维持方案有哪些选择？建议维持多久？ 4、因既往至今存在周围神经症状，请问主任有什么办法可以缓解或恢复？在之后的治疗方面有什么办法可以避免神经损害？
答复 1、患者MCL，R-CHOP×6停药，7月余复发，万珂+R-CHOP×4，+APBSCT+鼻局部放疗，10年后复发，ki67（30-40%），基因ATM缺失，BLRC3缺失，BCL6扩增，其中ki67＞30% BLRC3缺失为两个不良因素，建议患者①进行胸部皮下结节活检。②同时骨穿测流式，IGH重排等以了解病变范围。③最好也检测脑脊液。 2、如病变局限，且切除干净，建议IR方案，美罗华或佳罗华，+BTKi，如泽布替尼。如脑脊液问题，则奥布替尼，如胸壁结节也为肿瘤性，建议化疗，如BR（苯达莫司汀）+BTKi，疗程取决于肿瘤累及范围，如仅皮下，且已切除4-6疗程，维持一般BTKi+R或IR2（再加来那度胺）考虑患者神经系统问题，可暂不加来那度胺。 3、外周血ct DNA检测MRD，如IGH重排，如测序相关基因可测到也可作为后期MRD检测手段。 4、BTKi一般应用1-2年，可根据MRD情况决定。
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发表于 2022-7-20 14:58:17
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