男性，52岁，滤泡性淋巴瘤伴大转化一疗后病例分析

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代问诊于2022年3月30日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，52岁

2022.2发现左颈部肿物2月余，入院检查。查血示：白细胞计数6.6*10^9/L，中性粒细胞计数2.82*10^9/L，淋巴细胞计数3.02*10^9/L，血红蛋白160 g/L，血小板计数200*10^9/L，C-反应蛋白1.42 mg/L，乳酸脱氢酶165 U/L，游离甲状腺素23. 4 pmol/L，β2微球蛋白2.21 mg/L。

2022.2.24行CT：右肺上下叶胸膜下少许磨玻璃影同前相仿；肺气肿，肺少许纤维灶同前；双侧腋窝多发淋巴结肿大较前增大，以右侧为著(4.1*5.4cm)；甲状腺左侧叶结节，请结合超声检查；腹膜后见多发增大结节，胆囊小结石，建议进一步检查。增强CT：甲状腺左侧叶占位，10*7.5mm，请结合超声；双颈部多发肿大淋巴结(2.0*1.5cm)。于2.25行左颈淋巴结活组织检查。

2022.3.2医院病理诊断：(左颈部淋巴结)弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心来源。免疫组化：CD20(肿瘤细胞+)，CD79a(肿瘤细胞+)，PAX-5(肿瘤细胞+)，Bcl-2(+)，Bcl-6(+)，CD10(+)，MUM1(散在+)，C3(T淋巴细胞+)，CD5(T淋巴细胞+)，CD21(残存滤泡树突网+)，CD23(残存滤泡树突网+)，CycD1(散在+)，SOX-11(-)，CD68(KP-1)(组织细胞+)，EBER(-)，TdT(-)，Ki-67(阳性率约40%)。见康华美FISH：(左颈部)TP53基因缺失、阳性，MYC基因重排阴性。

2022.3.医院行PET/CT：左颈II区(1.7*1.0cm,SUVmax9.55)、双腋窝(右4.8*4.3cm,SUVmax20.88、左2.2*2.2cm,SUVmax8.74)、腹主动脉周围至双侧髂血管旁(3.1*2.2cm,SUVmax16.51)、盆壁两侧腹股沟内口周围(3.0*1.7cm,SUVmax7.90)、左侧髂腰肌旁(2.2*1.3cm,SUVmax5.60)、双侧腹股沟外口(右2.8*1.8cm,SUVmax18.85)多发肿大淋巴结影；右肺下叶少许炎性灶；胆囊结石；前列腺钙化；左侧上额窦炎；左侧髂骨内固定术改变。诊断为IV期A组，IPI评分1分，低危。

2022.3.7超声：左侧颈部(1.54*0.75cm)、双侧腋窝(右4.64*4.77mm,左3.26*1.93cm)、双侧腹股沟(右4.37*1.31cm,左1.65*0.60cm)多发肿大淋巴结；胆囊多发息肉样病变。

2022.3.9骨髓细胞学：髓象分类不明细胞占2.0%。骨髓病理：未见明显异型细胞。心脏超声：微量主动脉瓣反流；左室整体收缩功能正常舒张功能I级减退。

2022.3.10医院予以第1周期R-CHOP方案(美罗华667mg+多柔比星脂质体70mg+环磷酰胺1.3g+长春地辛4mg+强的松100mg)治疗。

2022.3.21查血示：单核细胞计数0.07*10^9/L，余大致正常范围。

2022.3.25北京高子芬病理会诊：(左颈部)淋巴结滤泡性淋巴瘤，3B级，伴弥漫性大B细胞淋巴瘤转化。原单位免疫组化：Bcl-2(90%+)，Bcl-6(+)，CD3(-)，CD5(-)，CD10(+)，CD20(90%+)，CD21(少量FDC+)，CD23(少量FDC+)，CD68(组织细胞+)，CD79a(90%+)，C-myc(30%+)，CycD1(-)，Ki67(60%+)，MUM1(-)，PAX5(+)，P53(70%+)，SOX-11(-)，TDT(-)，EBER(-)。本单位免疫组化：CD21(少量FDC+)，CD35(FDC+)，CD19(90%+)，CD22(90%+)，CD38(20%+)，CD30(<5%+)。

目前等2疗中；第一次化疗后状态还行，前几天有口腔溃疡，肿瘤大小摸起来小了也变软了。

疑问

1、根据患者的病理会诊结果(已再次送检周小鸽教授处会诊)，是否考虑转化可能性大？是否需要完善淋巴结二代测序查看不良预后因素？

2、目前的方案是否可行？是否需要调强化疗？请主任出具下一步的治疗方案和用药规范。建议几周期后再行PET/CT进行评估？

3、如评估效果缓解较好，建议一共做几个周期的治疗可结疗？结疗后是否需要维持？

4、什么情况下考虑做自体移植或CART治疗？目前临床的效果如何？

答复

1、根据PET/CT;左颈淋巴结SUV9.55，右腋窝淋巴结4.8×4.3CM，SUV20.88，如淋巴结仍较大，建议；右腋下穿刺病理，以了解肿瘤侵袭程度。

2、目前病理，BCL-2(90%)、Ki-67（60%）、C-MYC(30%)、P53(70%),均为不良预后因素，尽管C-MYC表达40%，建议按双表达处理，另外BCL-2(90%)是独立预后不良因素，建议化疗中期调高2次化疗，进行中枢预防，R-CHOP+MTX或R-EPOCH，如不愿调高化疗，也可加来那度胺或替莫唑胺+鞘注。

3、患者FISH有TP53基因缺失，建议有条件二代测序，了解基因突变情况。

4、三疗程后，复查PET/CT，以决定是否修改方案。

5、患者临床Ⅳ期（骨髓受累）且有高BCL-2.TP53基因缺失等不良因素，病理CD21,CD23残存滤泡树突网，不排除滤泡转化（可请周小鸽教授给出会诊意见）如化疗效果较好，可以考虑自体干细胞移植。

6、如不愿移植①如前述间期调高2次化疗。②化疗最好8周期。③结疗后R2维持。

7、如治疗不够顺利则加靶向药如来那度胺，BTKi或维奈托克等，或根据NGS结果调整。

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