男性，37岁，T淋巴母细胞淋巴瘤病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2015年4月15日 北京肿瘤医院 宋玉琴 门诊

病史

男性，37岁，行腰穿，脑脊液常规、生化及流式查MRD均未提示中枢受累

2014年5月:患者无明显诱因发现左侧颈包块，质韧、活动，时有压痛。无畏寒、发热、咳嗽、气促。遂于四川省人民医院就诊，行左锁骨上针吸：淋巴结炎。给予抗炎、对症治疗。后淋巴结呈进行性长大。

2014年9月17日：到四川华西医院就诊，胸部增强CT提示：前纵隔肿埠，考虑恶性肿瘤，心包少量积液。后行右锁骨上淋巴结穿刺活检，疑为淋巴瘤。                                                                         2014年10月20日：在四川华西医院全麻下行颈淋巴结切除术。确诊为T淋巴母细胞淋巴瘤。入院后行PET/CT评评估，淋巴瘤侵犯的范围累及颈部、胸部淋巴结、前纵膈和临近心包累及，骨髓涂式及片、流活检未查见淋巴瘤累及，分期为II期。

2014年10月31日：行腰穿，脑脊液常规、生化及流式查MRD均未提示中枢受累。

2014年11月1日：第一疗程Hyper CVAD 方案化疗，11.24入行第二疗程化疗。入院查体无异常。

2014年11月26日：行第2疗程Hyper CVAD化疗。

2014年12月27日开始第三疗程Hyper CVAD方案化疗。化疗期间及化疗后查房，患者颈部淋巴结较前增大，医生宣布第一线方案失败。

2015年01月13日：更改化疗方案为BFM95方案。在使用该方案诱导期A近两个月，3月末这一疗程结束。

4月1日发现右侧锁骨淋巴结又增大。主治医生说，用一二线主案都不行，说明患者耐药。

4月2日病人出院。出完后口服化疗药，同时配合中药，每天走路锻炼，病人吃、睡都还可以。

疑问

1、用了一二线方案后，淋巴还在长，这是否就说明患者耐药，接下来该如何治疗？  在这种耐药的情况下能否移植？患者父母已60，一女儿10岁，能否配型？

2、 如果确实没有办法治疗，通过吃什么药可以维持生存期 ？

3、对病人现在这种情况是否有临床实验可以参加的？

4、华西医院建议用萘拉滨，不知道这个药效果如何，但医生说药只能在香港买。

5、现在是否有必要对右锁骨处新增淋巴进行活检，再确认？

6、现在病人右锁骨淋巴白天不痛，一到晚上就痛，是什么原因呢？

答复

1、如果两个不同的方案都无效，病灶确实进展了，那就考虑对这两个方案都耐药了，后续就只能选择三线方案，如果三线方案有效，尽快做自体或者异基因移植，否则很快又会产生耐药，再往后的治疗就非常困难了。

2、移植前最好能够达到完全缓解，这样效果会更好。当然首选异基因移植，因为这个类型淋巴瘤非常类似于急性淋巴细胞白血病，属于造血前体细胞起源，所以异基因效果好于自体移植。但是如果经济条件受限，或者患者无合适的供者，也要尽快考虑自体移植，至少比不做移植要好的多。如果是异基因移植，父母这个年龄是没有问题的，但是需要移植的医生进行全面检查和评估。

3、这个时候选择口服药物，属于姑息治疗，我还是感觉有点儿可惜，还可以尝试治疗，患者之所以对前面的治疗效果不佳，第二个方案我无法判断，但是第一个方案的原则应该是副作用太大，病人不能及时恢复身体，所以治疗间隔的时间被迫延迟的太长，导致肿瘤又增长了。这个病的肿瘤细胞增殖比较快，所以治疗如果是短间歇、不太强的治疗会比较好，因为太强的方案导致副作用太大，中国人的体质不能及时恢复，肿瘤细胞倒是恢复的很快，导致最终治疗失败。但是HyperCVAD这个方案在美国人效果比价好，与他们的耐受性好有关，我们国人很难接受。

4、所以，在明白了之所以治疗失败的原因后，后续可以选择其他方案，比如DICE方案，但是应该顺铂治疗为好，不要用卡铂，我们科室曾经比较过，国外虽然报道的是卡铂，但是中国人血小板下将明显，不能恢复，很难按时化疗，最终导致治疗疗效远比国外差。这个方案可以间隔两周重复使用，但是前提条件是预防性使用升白细胞药物，不能等着白细胞下降很多了才升白治疗，那样就耽误时间耽误治疗了。

5、也可以考虑奈拉滨，这个药物还没有上市，没法正常渠道购买。这个药物的临床试验前期效果很好，所以本来以为不用做很多病人，就可以获得国家药监局批准，但是现在国家监管很严，还是要求厂家继续做完更多病人的临床研究，才能获批，所以这个研究又扩大了入组病人的数量，我们科室还有一个名额，后续是否还有名额就不知道了，如果病人有治疗想法，可以联系我们科室科研护士的电话。这个药物效果不错，副作用也比较小，但是有效的病人往往伴有神经毒性，但是这个毒性是可逆的，后续病人都恢复了，基本没有远期不良反应。但是有效的病人也要移植，否则又要复发了，所以这个药物只能获得缓解，不能根治这个病。

6、如果对疾病复发持有怀疑态度，那做活检病理诊断是最合适的选择，况且那个位置很好取淋巴结，所以可以考虑活检。至于疼痛，如果淋巴结比较大，又靠近神经部位，会有疼痛，由于夜间安静，病人往往感觉更痛或者更明显，这是自然的，肿瘤性疼痛往往夜间痛更明显一点儿。

7、如果患者对上述任何建议都不想选择了，那就考虑姑息治疗，对这类淋巴瘤最有效的口服药物是甲氨蝶呤和6-MP，可以联合泼尼松。注意复查血象及肝肾功能。但是即便有效，也很快就会进展，控制时间不长。

点击：我也要代问诊

洪飞

简直是教科书的教学问答

娟娟

洪飞 发表于 2015-4-20 12:19
简直是教科书的教学问答

你检查完了吗？

晴天B母

洪飞 发表于 2015-4-20 12:19
简直是教科书的教学问答

飞哥，为什么没有B淋母的案例

洪飞

晴天B母 发表于 2015-4-20 12:36
飞哥，为什么没有B淋母的案例

还没有B母患者办理代问诊吧

晴天B母

娟娟 发表于 2015-4-20 12:24
你检查完了吗？

美女，有B淋母的案例吗？

娟娟

晴天B母 发表于 2015-4-20 12:37
美女，有B淋母的案例吗？

现在还没有B淋母的病人找我们代问诊，你可以做第一个啊

闯关者

洪站主，宋教授的指点太精彩，对其他病人都很有启发。愿本站越来越好！