代问诊于2021年6月18日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 男性，61岁 2018.12发现颈部、双侧腋窝、双侧腹股沟肿瘤10余年，一直未予特殊治疗，明显增大2月入院检查。MR示：左侧腋窝(大者大小约34*23mm)、双侧髂血管走形区及双侧腹股沟区(右侧腹股沟区约42*27*19mm,左侧腹股沟区约36*24*19mm)多发肿大淋巴结，考虑恶性病变，淋巴瘤可能，建议结合活检及PET/CT检查；左侧肩胛骨及左侧肱骨头、肱骨上段、双侧髂骨、双侧股骨头及双侧股骨上段、腰3、4及骶1椎体多发骨质破坏，考虑为恶性肿瘤骨侵犯；左侧肩关节退行性改变；左侧肩关节囊内少量积液；前列腺增生改变。胸部CT：纵隔(大者大小约32*24mm)及双侧腋窝多发淋巴结，部分肿大，请结合临床；双肺尖胸膜下肺气肿；右肺中叶内侧段少许索条灶；主动脉及冠状动脉钙化；右侧部分肋骨密度增高，请结合ECT检查。心电图：窦性心律，T波改变。肿瘤标志物：甲胎蛋白9.48 ng/mL，钙2.72 mmol/L，葡萄糖6.5 mmol/L，尿酸439 umol/L，总胆固醇7.2 mmol/L，低密度脂蛋白5.17 mmol/L，载脂蛋白B 1.48 g/L。患者考虑后拒绝手术治疗。 2020.1因腹痛、腹胀症状较前加重，伴双足肿胀。查血示：血小板404*10^9/L，尿酸692 umol/L，β2微球蛋白8.3 mg/L，LDH 968.1 U/L，CRP 109.26 mg/L，血沉34 mm/h，铁蛋白1462 ng/mL。行CT示：纵膈淋巴结较前略缩小，大小约29*18mm；双侧腋窝多发淋巴结，较前稍增大；双肺尖胸膜下肺气肿；右肺下叶新发少许炎症；右肺中叶内侧段少许索条灶同前；主动脉及冠状动脉钙化；右侧部分肋骨密度增高，请结合ECT检查。 2020.2.10省肿瘤医院行PET/CT：双侧颈部(大者短径约18mm,SUVmax6.6)、左侧锁骨上窝、胸骨上窝、双侧腋窝(大者短径约20mm,SUVmax10.7)多发肿大淋巴结及软组织肿块(较大者位于左颈,大小约22*28mm,SUVmax4-9)，肝周、脾周、肾周双侧肾上腺区、腹腔肠系膜、腹膜后、双侧髂血管旁、双侧腹股沟区(大者短径约27mm,SUVmax7.8)多发肿大淋巴结及软组织肿块，以腹膜后为主(较大截面约150*87mm,SUVmax23.7)，融合成团，考虑恶性淋巴瘤可能性大，病灶包绕双侧输尿管、腹主动脉及双侧髂血管、下腔静脉，双侧肾盂轻度积水，双侧肾上腺、右侧肾门、精囊腺可疑受累；鼻咽左侧壁增厚伴软组织密度影，伴放射性异常浓聚(范围约24*27mm,SUVmax15)，考虑淋巴瘤浸润；左侧扁桃体区较对侧饱满，可见放射性浓聚(SUVmax8.5)，考虑淋巴瘤浸润；右侧顶叶放射性浓聚灶(SUVmax9)，不除外淋巴瘤浸润，建议头颅MRI平扫+增强；全身诸骨骨质密度欠均，伴放射性异常浓聚(SUVmax12)，考虑淋巴瘤浸润；腹盆腔脂肪间隙模糊，考虑渗出可能；双肺散在少量炎症；右肺下叶外基底段磨玻璃小结节，未见放射性浓聚；左肺上叶尖后段小结节，未见放射性浓聚；主动脉及冠脉钙化。 2020.2.12省肿瘤医院病理诊断：(右腋下肿物、左颈部淋巴结穿刺)考虑为恶性淋巴结瘤(B细胞来源)可能性大，建议取颈部完整淋巴结活检做进一步诊断。免疫组化：CD20(+)，CD3(散在+)，CD79a(+)，CD5(散在+)，CD10(部分弱+)，CD23(+)，CD43(+)，Ki-67(20%+)，Bcl-2(+)，Bcl-6(+)，Mum-1(散在+)，CyclinD1(-)，CD38(-)，CD138(-)，PAX-5(+)。FISH：t(14;18) Bcl-2/IGH染色体易位为阴性，3q27 Bcl-6基因重排为阴性，8q24 C-myc基因易位为阴性。诊断为滤泡淋巴瘤转化可能，GCB型，IPI评分4分，IV期B组，高危。 2020.2.12骨穿示：疑似淋巴瘤占90.5%，于2.14予以COP足量方案化疗1周期；2.16骨髓流式：可见约1.8%的CD5-CD10部分阳性成熟单克隆B淋巴细胞；2.18骨髓活检：考虑弥漫大B细胞淋巴瘤骨髓侵犯；骨髓FISH：未检测到MYC基因扩增。 2020.2.20外周血染色体核型分析：46,XY[20]。 2020.2.21予以第2周期R-CHOP(50%)化疗；3.3给予后50%化疗。 2020.2.28超声示：胆囊区多发强回声，较大约1.5*0.6cm，胆囊结石?腹腔少量积液；肠管积气；腹腔多发低回声团，范围约8.6*5.3cm；双肾轻度积液；前列腺回声不均；前列腺钙化灶。 2020.3.4行CT：纵膈及双侧腋窝多发淋巴结较前略缩小，较大者大小约24*10mm；原双侧胸腔积液基本吸收；心包腔新发少量积液；双肺散在炎症较前明显吸收减少；余同前。 2020.3.16予以第3周期R-CHOP足量剂量方案化疗。 2020.4.7行CT：纵膈及双侧腋窝淋巴结较前缩小，较大短径约14mm；腹腔内见软组织肿块，大小约47*27mm；腹腔内多发肿大淋巴结，大者短径约30mm；余同前。 2020.4.9骨髓细胞学：骨髓增生欠活跃，粒:红=19.5，镜下易见纤维蛋白丝；粒系增生明显活跃，占78%，以中性分叶及杆状核粒细胞为主，细胞形态未见明显异常；红系增生减低，占4%，以中晚幼红细胞为主，细胞形态未见明显异常；淋巴细胞占12%，以成熟淋巴细胞为主，细胞形态未见明显异常；单核细胞占6%，细胞形态大致正常；浆细胞未见；未见巨核细胞，血小板成堆易见；未见血液寄生虫及其他明显异常细胞。骨髓流式：未检测到明显免疫表型异常的B淋巴细胞。 2020.4.14予以第4周期R2-CHOP方案治疗，化疗后出现II度骨髓抑制，阵发性头晕、活动后胸闷，完善胸部CT及心电图未见明显异常。 2020.4.17脑脊液细胞学：未见明确恶性细胞。 2020.5.7予以第5周期R2-CHOP方案治疗。心脏超声：左房稍大；二、三尖瓣轻度返流；左室舒张功能减低。脑脊液检查未见明确恶性肿瘤细胞。 2020.5.27行PET/CT：原左侧鼻咽、扁桃体、肝脾表面病灶较前消失，放射性摄取接近本底水平，考虑完全缓解；双侧颈部(大者短径约8mm,SUVmax2.7)、双侧腋窝(大者短径约11mm,SUVmax1.2)、腹膜后及左侧髂血管旁病灶较前明显缩小，放射性摄取较前明显减低(SUVmax4.2)，部分接近本底，其中颈部病灶Deauville 3，双侧腋窝病灶Deauville 2，腹膜后病灶Deauville 4，双侧腹股沟病灶(大者短径约8mm,SUVmax2.2)Deauville 3；全身骨放射性摄取较前明显降低(SUVmax2.5-4.0)，Deauville 4；纵隔内多发小淋巴结，伴轻度放射性浓聚(大者短径约6mm,SUVmax5.2)，考虑正常淋巴结摄取可能性大；盆腔右后方乙状结肠走行区放射性浓聚灶(直径约8mm,SUVmax22)，前片显示不清，考虑腺瘤可能性大，不完全除外淋巴瘤浸润，请结合肠镜；双肺散在少量炎症，同前相仿；左肺上叶尖后段小结节，考虑小增殖灶可能；主动脉及冠脉钙化。(纵膈血池SUVmax1.5,肝脏血池SUVmax2.5-3.0) 2020.6.1省肿瘤医院病理诊断：(回肠末端)为寄生虫虫体，可能为似蚯蚵线虫(简称人蛔虫)；(降结肠)管状腺瘤，伴低级别上皮内瘤变；(乙状结肠、直肠)绒毛状管状腺瘤，伴低级别上皮内瘤变。给予左旋咪唑驱虫治疗。 2020.6.2予以第6周期R-MegaCHOP足量化疗。脑脊液查见散在淋巴样细胞，无明显异常。 2020.6.11行CT：纵隔内及双侧腋窝多发小淋巴结，双侧腋窝(短径约10mm)多发小淋巴结较前较小；右肺中叶类圆形磨玻璃密度影，较前新增；肺内炎症明最吸收、左肿下叶少址炎症；主动脉及过状动脉钙化，同前；右侧部分肋骨骨密度增高，同前。 2020.6.18行自体外周血造血千细胞采集术，6.20复查血常规：白细胞39.9*10^9/L，血红蛋白76 g/L，血小板212*10^9/L，乳酸脱氢酶499.7 U/L，羟丁酸脱氢酶320 U/L。 2020.7.7予以第7周期R2-CHOP方案治疗，并行腰穿鞘注，脑脊液未见明确恶性细胞。 2020.7.28行PET/CT：双侧颈部(大者短径约8mm,SUVmax2.8)、双侧腋窝(大者短径约9mm,SUVmax1.5)、腹膜后及左侧髂血管旁病灶部分较前减小，放射性摄取不同程度降低(SUVmax2.7)，部分接近本底，考虑淋巴瘤治疗后活性减低，其中颈部部分病灶Deauville 3；部分病灶Deauville 1；双侧腋窝病灶Deauville 2；腹膜后病灶Deauville 3；双侧腹股沟病灶(大者短径约16mm,SUVmax1.3)，Deauville 2；全身骨质放射性摄取程度同前相仿(SUVmax3.5)；纵隔内多发小淋巴结，伴轻度放射性浓聚(大者短径约6mm,SUVmax3.6)，考虑正常淋巴结摄取可能性大；左肺上叶尖后段小结节，考虑小增殖灶可能；右肺尖肺气肿；右肺中叶条索；原乙状结肠走行区浓聚灶消失；主动脉及冠脉钙化；脊柱退行性变。(纵膈血池SUVmax2.0,肝脏血池SUVmax-3.3) 2020.7.30骨髓细胞学：骨髓增生减低，计数细胞中未见有核红细胞；粒系增生活跃，占59%，以中性分叶核粒细胞为主，细胞形态未见明显异常；计数细胞中未见有核红细胞；淋巴细胞占31%，以成熟淋巴细胞为主，细胞形态未见明显异常；单核细胞占10%，细胞形态大致正常；浆细胞未见；未见巨核细胞，血小板成堆分布；未见血液寄生虫及其他明显异常细胞。骨髓流式：未见明显免疫表型异常的B淋巴细胞。 2020.8.7予以第8周期BEAM方案治疗，8.14行自体造血干细胞回输，期间合并肺部感染、疱疹病毒感染，给予抗炎、抗病毒对症治疗后好转。 2020.8.26行CT：左肺上叶前段胸膜下小结节，较前为新发；双侧腋窝多发小淋巴结，短径约10mm，较前相仿；左肺上叶后段小结节，同前；双肺多发斑片影及索条，较前增多；双侧肋骨多发密度增高影，较前相仿；主动脉及冠状动脉钙化，同前。 2020.9.30起予以后腹部(脊柱旁)残留病灶放疗，PGTV 40Gy/20f。 2020.12.1予以利妥昔单抗治疗。后进入临床随访阶段。 2021.3.8查血示：白细胞4.42*10^9/L，血红蛋白61 g/L，血小板59*10^9/L，凝血酶原时间14.7S，国际标准化比值1.29，纤维蛋白原7.5 g/l，抗凝血酶活性67.6%，D-二聚体0.58 mg/l，铁蛋白770.4 ng/mL，真菌-β-D葡聚糖19.8 pg/ml，曲霉菌半乳甘露聚糖0.252；血培养:表皮葡萄球菌阳性；流式:未检测到明显的免疫表型异常的B淋巴细胞；NK细胞活性:15.96%；sCD25:9228。 2021.3.10行CT：双侧颈部、双侧腋窝及纵隔内见多发小淋巴结，大者位于左侧腋窝，短径约9mm，较前相仿；左肺上叶后段小结节，直径约4mm，较前增大；双肺多发斑片及磨玻璃影，考虑为炎性病变；右肺中叶内侧段及左肺上叶舌段少许索条，较前变化不大；双侧锁骨、双侧肩胛骨、双侧肱骨上段及双侧肋骨多发密度增高影，较前相仿；双肺尖局限性气肿，主动脉及冠状动脉钙化，同前；头颅CT平扫未见明显异常；腹腔内肠系膜区、腹主动脉周围、双侧髂总动脉周围、双侧髂血管走形区及双侧腹股沟区多发肿大淋巴结，部分较前增大、增多，大者大小约30*35mm；左侧肾上腺增粗，同前；骨盆骨质及双侧股骨上段多发斑片状高密度影，较前无著变。 2021.3.10骨髓细胞学：骨髓增生极度减低，仅见2%有核红细胞；粒系明显增生活跃，占72%，以分叶核粒细胞为主，部分中性分叶核粒细胞，可见分多叶及类巨幼样改变；红系增生极度减低，仅占2%，细胞形态未见明显异常；淋巴细胞占19%，均为成熟淋巴细胞，细胞形态大致正常；单核细胞占7%，细胞形态大致正常；浆细胞未见；未见巨核细胞，血小板散在分布；未见血液寄生虫及其它异常细胞。骨髓流式：未检测到明显的免疫表型异常的B淋巴细胞。 2021.3.12诊断为菌血症、肺部真菌感染、噬血细胞综合征，给予抗感染、治疗噬血细胞综合征、输血对症治疗后好转，无发热，复查血培养转阴，4.7查血示：白细胞1.52*10^9/L，血红蛋白67 g/L，血小板38*10^9/L。血象进行性下降。 2021.4.7骨髓象：骨髓增生减低，粒:红=0.71；粒系增生减低，占29%，以分叶核粒细胞为主部分中性分叶核粒细胞，可见分多叶及类巨幼样改变；红系增生极度活跃，占41%，以中晚幼红细胞，可见1%的晚幼红细胞存在类巨幼样改变，部分有核红细胞见可豪焦小体及嗜碱性点彩，核浆发育不平衡；淋巴细胞占21%，均为成熟淋巴细胞，细胞形态大致正常；单核细胞占8%，细胞形态大致正常；浆细胞占1%，细胞形态大致正常；可见巨核细胞2个，均为颗粒巨，血小板散在少见；未见血液寄生虫及其它异常细胞。骨髓流式：未检测到明显的免疫表型异常的B淋巴细胞。EP治疗后骨髓抑制明显，暂停依托泊苷。 2021.4.14出现发热，T38.2℃，右手留置针部位红肿，手背部可见明显肿胀，考虑粒缺期合并手部皮肤感染，给予完善细菌性检查，继续万古霉素、美罗培南抗感染治疗后水肿好转；家属诉患者夜间精神状态呈兴奋样改变，行头部MRI：脑内散在小缺血灶，同前相仿；颅骨普遍信号减低伴不均匀轻度强化，符合淋巴瘤累及骨改变，同前相仿。考虑可能为激素影响，逐渐减量激素治疗中，现精神状态可。 2021.4.22行CT：腹腔内肠系膜区、腹主动脉周围、双侧髂总动脉周围、双侧髂血管走形区及双侧腹股沟区多发肿大淋巴结，腹膜后部分病灶较前缩小，大者大小约30*35mm，建议结合PET/CT或增强检查；左侧肾上腺增粗，同前；骨盆骨质及双侧股骨上段多发斑片状高密度影，较前无著变。 2021.4.27行CT：双肺散在多发结节及斑片影，班片影较前减少，部分结节较前稍增大，部分结节较前稍缩小，部分结节较前为新增，部分结节中央空洞形成，请结合临床；左侧胸膜稍增厚，左侧胸腔少量积液，较前稍增多；心包少量积液较前稍增多；双侧锁骨、双侧肩胛骨、双侧肱骨上段及双侧肋骨多发密度增高影，较前相仿；右肺尖局限性气肿，主动脉及冠状动脉钙化，同前；头颅CT未见明显异常。 2021.5.7查血示：白细胞4.26*10^9/L，血红蛋白85 g/L，血小板45*10^9/L，甘油三酯2.63 mmol/L，总胆固醇6.12 mmol/L，铁蛋白2020 ng/mL。 2021.5.21行CT：双肺散在多发结节及斑片影，较前明显缩小；心包少量积液，较前减少；余对比前片均无著变。 2021.5.26省肿瘤医院病理诊断：(左侧髂血管旁穿刺)大部分为坏死组织及少许退变的纤维组织。 2021.5.27细胞；红系比例占19.5%，以中晚幼红细胞为主，幼红细胞及成熟红细胞形态未见明显异常；全片未见巨核细胞，血小板呈散在分布；淋巴细胞单核细胞比例及形态未见明显异常；未见寄生虫及其他特殊细胞；骨髓铁染色:外铁阳性(+)，内铁阳性率12%，未见环形铁粒幼红细胞，NAP染色:阳性率76%，积分208分(本室参考值7-63分)。骨髓流式：未检测到明显的免疫表型异常的B淋巴细胞。
疑问 1、患者目前存在腹痛，进食较少，主治说CT没有提示肠道粘膜增厚的情况，是否可以排除淋巴瘤肠道浸润？或还需要加做哪些检查？ 2、2021.5新取的病理组织中做免疫组化时发现CD19、CD20、CD22均为阴性，是否和组织为坏死淋巴结造成？是否需要重取病理？ 3、造血功能有无比较好的恢复方法？根据患者目前的身体状况，请主任出具下一步的治疗方案和用药规范，治疗过程中有哪些注意事项？
答复 1、腹痛是否为淋巴瘤侵犯?①患者腹膜后，肠系膜，髂旁多发淋巴结大，均可致腹痛。 2、5.26日病理大部分为坏死组织，建议重取病理，寻找治疗靶点。 3、重症感染恢复后有时造血系统恢复时间较长，可用造血生长因子刺激造血，如G-CSF TPO等，但5月7日血象示；各项指标不太低，可用等其自然恢复。 4、患者移植后早期复发，建议用靶向药+化疗或细胞免疫治疗，如地西他滨+西达本胺+BR等，亦可参加CART试验。
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发表于 2021-9-8 15:59:26
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