简易心电图教程

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心电图诊断ACS的若干误区与新线索

导语：约一半急性冠状动脉综合征（ACS）患者合并糖尿病和/或慢性肺心病，且 37%~49%患者缺乏典型临床症状。因此，认真的床旁检查与心电图动态观察对确诊不典型ACS病例发挥关键作用。现将实践工作中发现的若干心电图相关问题进行总结分析。

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      [size=14.285715103149414px]约一半急性冠状动脉综合征（ACS）患者合并糖尿病和/或慢性肺心病，且 37%~49%患者缺乏典型临床症状。因此，认真的床旁检查与心电图动态观察对确诊不典型ACS病例发挥关键作用。现将实践工作中发现的若干心电图相关问题进行总结分析。

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1.心电图系统分析，SIQIIITIII图形不可忘

    心电图中的SIQIIITIII图形（Ⅰ导联见宽大的S波，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置）对诊断急性肺栓塞与排除ACS有相对特征性的意义。病例：患者因胸痛、呼吸困难2小时入院，心电图检查示窦性心动过速，V1~V5、III、aVF导联 T 波倒置，同时尚有SIQIIITIII图形，结合患者症状确诊为急性肺栓塞，而非ACS。

[size=14.285715103149414px]2. 胸导联ST段抬高有多种原因，鉴别诊断需结合临床

    在急诊室有时将高血钾引起的ST段抬高误诊为急性心肌梗死（AMI）而送入导管室。仔细分析该类心电图，除出现所谓的“可透析性损伤电流”图形外，在某1~2个导联仍往往有高尖T波存在，但因未仔细分析而发生误诊。

[size=14.285715103149414px]3. ST段和/或T波再认识

    缺血心肌可引起ST段上抬或压低，结合其形态特点与临床背景较易诊断。但心肌缺血亦可仅表现为ST段平直延长而无ST段明显偏移，如不注意可致漏诊！另一容易忽略的问题是对TV1向量的分析。近年研究发现正常人TV1绝大多数呈倒置（左束支传导阻滞或左室肥厚除外），如TV1呈直立，应高度怀疑为急性心肌缺血，而新出现TV1直立或呈高振幅，预示将发生心肌梗死（MI）。  病例：男性，50岁，突发胸痛3小时，药物治疗不能缓解，心电图唯一异常为V1导联T波直立（图2A），其中6位医生会诊，5位医生认定心电图正常，仅1位医生认为心电图异常，而急诊冠状动脉造影显示患者左前降支近端闭塞（图2B）。此外，TV1＞TV6为前壁和/或侧壁缺血的表现（特异性84%，假阳性16%），这亦常被临床医生忽略。

4. 迅速判读ST段改变，提高MI早期诊断率

    ST段呈平直型迅速移行为基底部宽大的T波往往是ST段抬高心肌梗死（STEMI）的早期表现，万不可等T波高耸和/或ST弓背向上抬高才诊断MI！病例：患者因呼吸困难加重4小时入院，入院时记录的心电图，被解释为大致正常心电图（图3A），结合既往病史收入呼吸科。6小时后复查心电图，此时V1~ V3导联R波消失，T波倒置，ST段轻度弓背向上抬高（图3B），为典型急性前间壁心肌梗死演变期表现，回顾分析第一份心电图，V1~ V4导联ST段呈平直型，移行为基底部宽大的T波，属急性损伤型图形。



5.识别假性梗死型Q波房

    扑伴2∶1房室传导，有时其锯齿形F波可酷似Q波，如同时出现在3个下壁导联并伴ST段抬高，更易误诊为急性下壁心肌梗死，故强调床旁询问病史与体检的重要性！病例：男性，65岁，因胸闷急诊入院，既往有高血压病史，入院时BP 92/72 mmHg，心电图示心室率150次/分，II、III、aVF导联有异常Q波，故诊断为窦性心动过速 合并急性下壁心肌梗死（下壁导联ST段抬高伴有Q波）（图4A）。上级医生复查心电图并深入了解病史后否定上述诊断，认为患者心房扑动伴2∶1房室传导，相对大的扑动波（F波）与相对矮小的QRS波并列产生酷似下壁心肌梗死Q波的幻影。给予电复律恢复窦性心律后，心电图显示“Q波”消失，假性上抬的ST段已降至等电位线（图4B）。



6.突发胸部不适伴缺血性ST段改变，不一定是原发性冠心病

    病例：患者，老年男性，因胸闷、低血压急诊入院，心电图检查提示II导联及胸前导联广泛的ST段压低（图5A），初步诊断为ACS，拟行急诊PCI术，但进一步床旁询问病史与腹部检查（发现移动性浊音），最后确诊为肝癌破裂并发大出血，经抢救存活且心电图迅即恢复正常（图5B）。本案例说明心电图缺血性ST段压低有原发性与继发性之别，本例患者如按ACS处理将酿成严重后果！由此再次说明对危重患者床旁采集详细病史与体检的重要性！心电图检查在ACS诊断中的价值和地位不容忽视，在详细询问病史、仔细进行体格检查的基础上，应尽量搜寻心电图提示的各种信息，提高ACS诊断率，避免进入诊断误区。

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心电图怎么看：


大多数人只知道心电图是一张有着密密麻麻格子的纸，纸上面有着一些不规则的曲线。除了少数医生专家，很少有人能看懂心电图的，下面就教教大家怎么看心电图。    要想知道心电图怎么看，首先要了解心电图的组成部分和每部分的意义。   
1、电图记录纸。心电图是被记录在布满大小方格的纸上，所以想要知道心电图怎么看，首要的是知道这些格子代表的意义。这些方格中每一条细竖线相隔1mm，每一条细横线也是相隔1mm，它们围成了1mm见方的小格。粗线是每五个小格一条，每条粗线之间相隔就是5mm，横竖粗线又构成了大方格。心电图记录纸是按照国际规定的标准速度移动的，移动速度为25mm/s，也就是说横向的每个小细格代表0.04s；每两条粗线之间的距离就是代表0.2s。国际上对记录心电图时的外加电压也是有规定的，即外加1mV电压时，基线就应该准确地抬高10个小格，也就是说，每个小横格表示0.1mV，而每个大格就表示0.5mV，每两个大格就代表了这1mV。   
2、心电图上的各种波形。一次心动周期就会在新电图上记录出一系列地高低宽窄不同的波形。包括P波、QRS波群、T波和（无）u波。了解这些波形及其所代表的意义，是教你怎么看心电图的第二步。   
P波，最先出现的一个振幅不高的圆钝波形，它记录的是窦房结激动的右、左心房的激动。因为窦房结位于右心房，心房的激动先由它开始，所以P波的前半部分记录的是右心房的激动，中间部分记录的是左、右心房的共同激动而后部则代表左心房的激动。除了aVR导联外，P波基本都是直立的，肢体导联中P波的高度多不超过0.25mV，胸前导联中直立的P波高度不应超过0.15mV。正常的P波的宽度也不应超过0.11s。   
QRS波群，继P波之后出现的一个狭窄但振幅高的波群。由q波（有或无）、R波和S波组成。它代表着兴奋从房室结发出先后通过房室束、左右束支和纤细的浦肯野纤维进入心肌细胞，刺激心室的收缩，因此可以将其看作是心室收缩的开始的心电图表现。   
Q波，是在出现向上的波之前出现的明确的向下的波形。如果它很小，宽度不到0.04s，深度不足0.15mV，我们将它记做q波；若它高且宽，才被称作Q波；当然有时它是缺无的。无论有无Q波，第一个出现的向上的高尖的波就是R波；紧随其后的向下的波就是S波，它也可以根据深度分别命名为S波和s波。之后出现的向上的波被称作R’（r’）波，向下的波则称作S’（s’）波。因为波的高低不同，所以可以组合成很多形态，但它也是有限制的，最主要的就是时间限制，通常情况下，正常人的QRS波群的时间0.08s，可以在0.06～0.10s范围内波动。只要超过这个时限，就应引起注意，特别是超过0.12s便有病理意义了。   
T波，上个波群暂停之后出现的波，代表着心室的复极（心室的舒张），以备下一次心室的除极。观测T波我们要注意它的方向、形态和（高度）深度。
（1）方向，正常情况下，在Ⅰ、Ⅱ导联中T波是直立的；Ⅲ导联中则可以出现直立、平坦、双向甚至是倒置的T波；T波在aVR导联中是肯定倒置的，而在aVL和aVF导联中则是和QRS波群的主方向一致的。胸前导联的T波通常是直立的，当然，V1和V3有时也会出现T波倒置的情况，但它们的深度通常都不会超过0.25mV，当V3导联中出现倒置的T波时，前面两个导连的T波也应该是倒置的，否则就是不正常的表现。
（2）形态，通常T波的波形是圆滑而有个很自然的顶端。T波一般是不对称的，缓和的上升而略显陡峭地下降至等位线。
（3）高度（深度），各个导联并不完全相同，不过综合看来，在肢体导联中很少超过0.5mV，而在胸前导联中也很少会超过1.0mV。异常高尖的T波往往出现在心肌梗死的早期或高钾血症。    u波，T波后的一个很微小的波，正常的u波并不是在每一个导联中都显而易见，它究竟代表什么尚无定论。   
3、各个波形之间的等电位线。每个波形之间都有一定时间的记录是在等电位线上的，分别被称作P-R间期、S-T段和Q-T间期，它们也都有着各自存在的意义。熟悉了解这些间期代表的意义是知道怎么看心电图的第三步。  
P-R间期，笼统的可以表示为P波开始至下一组QRS波群开始的时间。它包括了心房内、房室结以及希氏束－浦肯野纤维的传导时间。正常的窦性心律时，它的范围是在0.12s~0.20s，当然在心率加快时，它也可以相应地略为缩短。不过如果传导系统出了问题，它的时间就会延长或缩短。   
ST段，指的是QRS波群终止到T波开始之间的一段时间。正常的ST段是与T波相连的基本位于等位线上的微微上扬的线。观察ST段主要是看它是抬高还是压低，以及他的形态是上斜、水平还是下斜。正常情况下，肢体导联中的ST段可以较等位线抬高0.1mV，也可以略压低不超过0.05mV；在胸前导联V1~V3中ST段也可以抬高最多达0.3mV，在V4、V5导联中ST段的抬高不超过0.1mV，但所有的胸前导联的ST段压低都不应超过0.05mV。ST段抬高或压低超过上述范围，应该引起大家地注意。正常地ST段是上斜型的；如果出现水平或下斜型的ST段，也是异常的。   
Q-T间期，测定的是QRS波群的起始至T波的终结的时间，在一定程度上反映了除极和复极的时间。它的长短是随心率的快慢而变化的，我们常用 Bazett氏来进行校正，即Q-Tc=k? （k为一常数），Q-Tc的上限男性为0.39s，女性为0.44s