中枢神经系统预防的手段

橙色雨丝

伯基特淋巴瘤和高级别B细胞淋巴瘤（包括双重打击、三重打击和形态学特征介于伯基特和大B之间不能分型的非特指型）都是中枢神经系统侵犯/复发高风险患者。目前，随着DA-EPOCH-R方案的逐渐流行，在中枢神经系统预防方面，主要采取鞘注的方式，连NCCN指南都是这么推荐的。但是，越来越多的临床证据表明，鞘注的作用基本上是“然并卵”。ASH 2018的一篇名为Survival and Risk of Central Nervous System Recurrence in Burkitt or High-Grade B-Cell Lymphoma in the DA-EPOCH-R Era的Abstract讲到这个问题。



从图上来看，伯基特淋巴瘤的长期生存率是63%，高级别B细胞淋巴瘤的长期生存率是45%（图A）；中枢神经系统复发的累积风险，未进行系统性预防的患者是16%，接受了系统性预防的患者只有3%（图B）；采取鞘注预防和不采取鞘注预防后中枢神经系统复发的累积风险分别是8%和9%（图C），基本上毫无区别。

什么是系统性预防呢？大剂量甲氨蝶呤。但是，大剂量甲氨蝶呤对于老年患者以及肾功能不全的患者来说极难实施，所以很多时候不得不单独依赖鞘注，祈祷老天保佑不发生脑实质的侵犯。而年轻患者还是应该首选HyperCVAD/MA 或CODOX-M/IVAC这类已经包含了系统性预防的方案比较好，如果脑脊液或核磁检查有中枢神经系统侵犯的迹象，还要另外再加上鞘注。

实际上，弥漫大B细胞淋巴瘤也存在这个问题。ESMO（欧洲肿瘤学会）关于中枢神经系统侵犯/复发高风险弥漫大B细胞淋巴瘤的建议是这样的：There is little or no role for i.t.chemotherapy for patients with DLBCL considered as high risk for CNS relapse. i.v. prophylaxis is an option for high-risk patients without evidence of CNS involvement, even though the supporting evidence is low.（对于CNS复发高风险的弥漫大B细胞淋巴瘤患者，鞘注化疗的作用很小或者根本没有作用。对于没有CNS侵犯证据的高风险患者，静脉滴注预防是一个选项，尽管支持的证据也是低级别的。）

Takshing

雨丝，是不是意味着现在我先生正在进行中的R-DA-EPOCH每次化疗前都要打的鞘注预防只不过是安慰剂一般？如果要系统性的预防，该怎么来确定剂量呢？

否极泰来666

大神，我父亲是CD5+，血管内弥漫大B，这个亚型比较罕见吧？我们主治医生只给了R2chop6次另外加4次鞘注。这样的方案您看够吗有没有更好的建议啊？我在网上找到一篇文献说原发CD5大B，和CD5+血管内大B还是要分清楚的对吗？

橙色雨丝

Takshing 发表于 2018-11-14 15:48
雨丝，是不是意味着现在我先生正在进行中的R-DA-EPOCH每次化疗前都要打的鞘注预防只不过是安慰剂一般？如果 ...

这是一个复杂的问题。首先，要评估CNS复发的风险，与病理、分期、结外侵犯部位等都有关系，其次，要根据上述评估以及临床表现决定是否有必要检查脑脊液，甚至做脑部核磁，来确定是否已经存在CNS的侵犯，第三，要根据年龄、肝肾功等评估系统性预防的风险，最后，在CNS复发的风险和系统性预防的风险之间进行权衡，如果认为CNS复发的风险高于系统性预防出现严重不良反应的风险，那么硬着头皮也要做这样的预防，否则就只考虑鞘注预防，或者什么都不做。

一般认为甲氨蝶呤静脉滴注3.5g/m2及以上，三小时内完成，可以较好的达到预期目的，这样的治疗要进行2-4次，如果做4次的话，前两次可以在常规化疗间隙做，后面两次在常规化疗完成后再做。

橙色雨丝

否极泰来666 发表于 2018-11-14 16:01
大神，我父亲是CD5+，血管内弥漫大B，这个亚型比较罕见吧？我们主治医生只给了R2chop6次另外加4次鞘注。这 ...

血管内大B非常罕见，如果肿瘤细胞还同时表达CD5，具有什么意义也不清楚，CD5阳性的非特指型大B的经验用到这里不一定合适。也没有相关的临床试验对治疗提供指导，所以没有标准的治疗方案。这种类型有两个特点，一个是嗜血管性，最初这个类型被叫做angiotropic lymphoma（嗜血管性淋巴瘤），后来才改名为intravascular large B cell lymphoma（血管内大B）；另一个是中枢神经系统累及。那么，在R-CHOP的基础上加入来那度胺，一方面可以抑制新生血管生成，另一方面对中枢神经系统的预防也有一定作用，应该是很合理的选择。如果说有什么补充的话，因为这种类型容易发生小血管纤维素性栓塞，而来那度胺也有一定的静脉血栓的风险，应该考虑一下预防的措施，例如低剂量阿司匹林。

否极泰来666

橙色雨丝 发表于 2018-11-14 17:10
血管内大B非常罕见，如果肿瘤细胞还同时表达CD5，具有什么意义也不清楚，CD5阳性的非特指型大B的经验用到 ...

感谢大神这么耐心的讲解！关于加入来那度胺的作用瑞金的医生跟您的想法是一致的！但是大神提到的嗜血我们医生没有讲，听着感觉好吓人，想问下这种类型是不是预后非常不好呀？目前二疗结束，我父亲的B症状，各项血象指标也在逐步恢复，特别是乳酸脱氢酶已经正常，由于血管内的，我们只有等中期PET评估才能知道效果，那么从目前的情况来说是不是治疗效果还行呀？

否极泰来666

感谢大神这么耐心的讲解！关于加入来那度胺的作用瑞金的医生跟您的想法是一致的！但是大神提到的嗜血我们医生没有讲，听着感觉好吓人，想问下这种类型是不是预后非常不好呀？目前二疗结束，我父亲的B症状，各项血象指标也在逐步恢复，特别是乳酸脱氢酶已经正常，由于血管内的，我们只有等中期PET评估才能知道效果，那么从目前的情况来说是不是治疗效果还行呀？

Takshing

橙色雨丝 发表于 2018-11-14 16:44
这是一个复杂的问题。首先，要评估CNS复发的风险，与病理、分期、结外侵犯部位等都有关系，其次，要根据上 ...

感谢雨丝的细致答复！会根据你的建议跟医生讨论接下来的中枢预防。感谢您！

范医生

雨丝老师很专业

橙色雨丝

否极泰来666 发表于 2018-11-14 21:14
感谢大神这么耐心的讲解！关于加入来那度胺的作用瑞金的医生跟您的想法是一致的！但是大神提到的嗜血我们 ...

是嗜血管，不是嗜血，后者才吓人，其实用亲血管性可能听起来更好一点。根据文献报道这种类型普遍预后不良，但是不知道加上来那度胺后会不会有显著改善。

否极泰来666

橙色雨丝 发表于 2018-11-15 09:08
是嗜血管，不是嗜血，后者才吓人，其实用亲血管性可能听起来更好一点。根据文献报道这种类型普遍预后不良 ...

听您这么讲解我明白了，谢谢雨丝大神！希望加了来那度胺能改善预后！

Angy

我爸爸四期侵犯骨髓,治疗前pet ct显示未侵犯中枢,无淋巴结以外侵犯，除了骨髓，这种情况下，是要先核磁共振复查，还是直接鞘注预防4次？还是静脉滴注mtx 预防 盼回复 谢谢

Angy

已经进行一次化疗

橙色雨丝

Angy 发表于 2018-12-30 01:16
我爸爸四期侵犯骨髓,治疗前pet ct显示未侵犯中枢,无淋巴结以外侵犯，除了骨髓，这种情况下，是要先核磁共振 ...

不知道是否存在CNS侵犯高风险因素。

小罗卜糕

@橙色雨丝 你好，我爸爸是睾丸弥漫大B，2期，你认为他的中枢预防应该怎么进行呢

Angy

橙色雨丝 发表于 2018-12-30 12:52
不知道是否存在CNS侵犯高风险因素。

四期 骨髓侵犯 ldh正常 B症状 无结外侵犯，ki67 80%
非生发 是否存在高风险呢 谢谢

橙色雨丝

Angy 发表于 2018-12-30 19:27
四期 骨髓侵犯 ldh正常 B症状 无结外侵犯，ki67 80%
非生发 是否存在高风险呢 谢谢
...

无法通过这种简单描述来判断。

橙色雨丝

小罗卜糕 发表于 2018-12-30 13:50
@橙色雨丝 你好，我爸爸是睾丸弥漫大B，2期，你认为他的中枢预防应该怎么进行呢
  ...

如果年纪不太大，肝肾功正常，还是推荐做大剂量甲氨蝶呤，2到4次，如果风险太大，做鞘注就行了。

小罗卜糕

橙色雨丝 发表于 2018-12-31 08:26
如果年纪不太大，肝肾功正常，还是推荐做大剂量甲氨蝶呤，2到4次，如果风险太大，做鞘注就行了。 ...

年纪不大哈48岁，做大剂量的甲氨蝶呤和鞘注会不会比较保险些。另外大剂量的甲氨蝶呤是同化疗一起做呢，还是等化疗完再做

Angy

橙色雨丝 发表于 2018-12-31 08:18
无法通过这种简单描述来判断。

谢谢 医生说是低危，建议核磁共振密切检查（2-3月一次）因为大剂量甲氨蝶呤 害怕病人受不了，腰穿鞘注，作用不大