本帖最后由 橙色雨丝 于 2018-8-28 09:38 编辑
在WHO淋巴瘤分类系统2008年版中，有一个临时性分类叫做Epstein-Barr Virus Positive Diffuse Large B-cell Lymphoma of the Elderly，即“EBV阳性老年弥漫大B细胞淋巴瘤”，定义为50岁以上，没有已知的免疫缺陷（实体器官或造血干细胞移植历史，HIV感染，先前的淋巴瘤历史等）的弥漫大B细胞淋巴瘤。在2016年修订版中，“老年”的条件被取消，因为年轻人也有可能得这种疾病，这个类型被重新命名为EBV+ Diffuse Large B-cell Lymphoma Not Otherwise Specified，即“EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤非特指型”。
但是，新的分类系统仍然没有能够明确回答一个关键的问题，那就是什么叫做EBV阳性。一般来说，当我们要判断显微镜下所观察的细胞是否被EB病毒感染过时，要用EBER原位杂交的方法来看有多少个细胞被染色，即表达EBV编码的RNA，并且根据高倍镜下EBER阳性的细胞的数量来判断EBV感染的程度：Grade 1（1级） <5个/HPV，Grade 2 （2级） 5-50个/HPF，Grade 3 （3级）>50个/HPF。然而，在实践中，对EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤来说，阳性细胞百分比的cut-off值（阈值）没有明确规定，从5%-100%都有。目前，有一种意见认为，如果阳性细胞百分比超过20%，可以认为EB病毒在淋巴瘤的发生和发展中起到了关键作用，所以可以判定为EBV阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤，否则可以认为EBV感染是一个继发性事件，即先有了淋巴瘤，后来淋巴瘤细胞又被EB病毒感染，因此不能算是严格定义下的这种类型的淋巴瘤。很多人仍在呼吁，要求明确规定到底是把阈值设在20%、50%或者是100%，而在没有统一的意见之前，完全取决于病理医生的主观判断。
所幸的是，EBER并不是细胞被EB病毒感染过的唯一证据。因为EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤所对应的EB病毒潜伏模式是II或III，几乎在百分之百的情况下，肿瘤细胞表面都会表达LMP-1（潜伏膜蛋白-1）,所以，即使当活检组织因为处理不当而使RNA降解造成EBER假阴性时，如果免疫组化发现LMP-1阳性，仍然可以判断出这是一个与EB病毒相关的淋巴瘤。
那么，病理医生会不会漏掉EBV相关的检查，从而把EBV阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤简单的诊断为一般性的弥漫大B细胞淋巴瘤呢？
在经验丰富的病理医生那里应该是不会出现这种情况。一方面，被EB病毒感染过的细胞在形态学上有一些特点，会引起病理医生的警觉，另一方面，某些类型的淋巴瘤，例如富于T细胞的弥漫大B细胞淋巴瘤，灰区淋巴瘤（介于经典霍奇金和纵隔大B的淋巴瘤）等，都有较大可能与EB病毒相关。还有就是，EBV阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤在免疫表型上通常是CD10-，Bcl-6-，Mum-1+，Bcl-2+，属于典型的活化B细胞类型（ABC）的弥漫大B，更重要的一点是，绝大多数情况下CD30+，而一般的弥漫大B除了间变型外极少CD30+，所以，如果遇到CD30+的弥漫大B，要怀疑与EB病毒相关。
这么费尽心机的要明确是不是EBV+弥漫大B细胞淋巴瘤的原因是什么呢？主要有两点：第一，这种类型的淋巴瘤预后普遍较差，第二，现在我们有了对付这种类型淋巴瘤的新的武器。
从上图来看，EBV+的大B在总生存期以及在无进展生存期上都比EBV-的大B要差不少。我们在前面说过，这个类型原先的定义是大于50岁，那么，年龄本身其实就是一个预后因素，会不会是因为年龄大所以预后相对较差，而与EBV+没有什么关系？不能完全排除这个原因。比如说，根据下面这项临床研究的结果，如果只看年龄在45岁以下的EBV+弥漫大B患者，在经美罗华联合化疗治疗后，预后相当的好，甚至可以说好的出奇。当然，需要注意的是，这只是一个小样本的研究，而且，如果看用来做对照的45岁以上的EBV+的患者的话，预后确实很差。 Alina Nicolae, Stefania Pittaluga, Shahed Abdullah, Seth M. Steinberg, Thu Anh Pham, Theresa Davies-Hill, Liqiang Xi, Mark Raffeld and Elaine S. Jaffe EBV-positive large B-cell lymphomas in young patients: a nodal lymphoma with evidence for a tolerogenic immune environment Blood 2015 126:863-872; doi: https://doi.org/10.1182/blood-2015-02-630632
这给我们带来了两个问题，第一，2016年修订版中把年龄这个限制条件取消，会不会是一个错误，把预后截然不同的两组患者放在同一个分类下，对临床治疗策略的制定是否会带来负面的影响呢？第二，不管把年龄设在45岁也好，50岁也好，对于相对高龄的EBV+患者，这样的生存率是不能令人满意的，有没有更有效的办法来挽救？
前一个问题，我们目前无法回答，第二个问题，倒是可以做进一步探讨。
在人体对肿瘤细胞进行免疫监视的过程当中，T淋巴细胞是杀灭肿瘤细胞的主力。但是T细胞并不总是处在活化状态中，根据肿瘤微环境的不同以及自身寿命周期的原因，T细胞会呈现下面三种状态：第一，Anergy（失能）状态。微环境中的抗原递呈细胞向T细胞递呈了肿瘤特异性抗原，但是却没有同时提供共刺激分子，而T细胞的激活需要两个条件，即TCR的信号加上一个共刺激分子（CD28）的信号，如果只有TCR的信号，那么T细胞就会浑浑噩噩的不知道该做什么，当然也就不能去消灭肿瘤细胞；第二，Exhausted（累坏了）状态。如果长期的受到慢性的刺激，T细胞最终会呈现exhausted phenotype（累坏了的免疫表型），特征是在细胞膜上出现一些抑制性的受体分子，包括PD-1、CTLA-4，LAG-3等，当这些分子遇到与之相对应的Ligand，即配体时，T细胞就会失去增殖的能力，也不再具有杀伤的能力；第三，Senescence（老化）状态。一方面，如果T细胞达到了它的寿命周期，就会进入这种状态，另一方面，长期的慢性刺激也会使T细胞进入这种状态。其特征是丢失CD28的表达，开始表达抑制性的分子例如TIM-3等。接下去T细胞就会凋亡，完成其历史使命。 在EBV+弥漫大B细胞淋巴瘤中，T细胞主要处于第二和第三种状态中，所以不能够有效的抑制肿瘤细胞，特别是在第二种状态下，T细胞表达PD-1，而肿瘤细胞以及微环境中的巨噬细胞表达PD-L1，PD-L1与PD-1结合，使得T细胞失去活性，不能够持续的消灭肿瘤细胞，这就叫做“免疫逃逸”，即肿瘤细胞成功的逃脱了人体免疫系统的“免疫监视”。 幸好，T细胞的exhaustion是可逆的，也就是说修复了以后还能重新恢复免疫监视。现在我们已经找到了修复T细胞的办法，而且不止一种，主要就是不让它的PD-1与PD-L1去结合，一方面我们可以用PD-1单抗去“抗”T细胞上的PD-1，另一方面我们可以用PD-L1单抗去“抗”巨噬细胞和肿瘤细胞上表达的PD-L1，只要我们设计出来的单抗的亲和性高，那么就可以横刀夺爱，让PD-1与PD-L1永远不能在一起，这就叫做PD-1/PD-L1阻断。
那么，有多少EBV+弥漫大B细胞淋巴瘤表达PD-L1呢？ Chen et al. PD-L1 Expression Is Characteristic of a Subset of Aggressive B-cell Lymphomas and Virus-Associated Malignancies DOI: 10.1158/1078-0432.CCR-13-0855
根据上面这项临床研究的结果，如果把5%以上的肿瘤细胞阳性，或所有细胞中20%以上的细胞阳性定义为PD-L1表达，那么，EBV+的弥漫大B细胞淋巴瘤100%表达PD-L1。虽然5%或者20%的阳性率听起来似乎并不高，但这代表的是肿瘤细胞所造成的一种抑制性的免疫环境，在这个微环境下，T细胞失去了应有的作用，肿瘤细胞可以为所欲为，所以，免疫化疗的效果欠佳。而如果我们采用PD-1/PD-L1阻断的治疗方法去改变这个微环境，至少从理论上说应该能够逆转EBV+这个不利因素。目前，在经典霍奇金上，以及在另一个与EB病毒密切相关的淋巴瘤即结外NK/T上PD-1/PD-L1阻断都取得了很大的成功，所以，我们有理由相信在EBV+的弥漫大B细胞淋巴瘤上，以及在与之非常相似、同样高表达PD-L1的B细胞PTLD（移植后淋巴组织增殖性疾病）上也会取得很好的效果。
目前，已经上市的PD-1单抗有两个，PD-L1单抗有三个，另外还有一大批PD-1或PD-L1单抗正处于临床试验阶段，未来这个领域将会非常拥挤，这对淋巴瘤患者，特别是EBV阳性的淋巴瘤患者来说是非常好的消息。EBV+就好比是上帝给你关上了一扇门，而PD-1/PD-L1阻断治疗的出现却好像是又打开了一扇窗，让这样的患者，特别是复发难治的患者重新看到了希望。只要希望还在，谁又能说不会有奇迹发生？ | 
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发表于 2018-8-28 09:13:21
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发表于 2018-8-28 10:09:24
发表于 2018-8-28 10:50:19
看不懂了啦
楼主
