外周T细胞淋巴瘤病理概述

安，释然

   

       世界卫生组织(WHO) 2008版淋巴瘤分类将淋巴瘤主要分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类，非霍奇金淋巴瘤又分为B细胞和T/NK细胞淋巴瘤，尽管T/NK细胞淋巴瘤仅占所有非霍奇金淋巴瘤的1/4(占所有淋巴瘤的10%~15%)，但其在东亚发病较西方国家更高，我国也属于高发地区，我国上海肿瘤医院的涂莲英教授较早认识到了T细胞淋巴瘤存在，对T细胞淋巴瘤的进一步认识和分类做出重要贡献。

        T/NK细胞淋巴瘤中很大一部分是外周(成熟) T细胞淋巴瘤，它们是分化相对成熟的具有T细胞(或NK细胞)特征的一组肿瘤，2008版WHO外周(成熟)T细胞淋巴瘤分类详见表1。

        以下我们将针对临床实践中最常见的4种侵袭性外周T细胞淋巴瘤，依次讲述其临床病理特征及病理诊断要点。

表1  世界卫生组织外周T细胞淋巴瘤的分类

结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型

        曾被称为“致死性中线肉芽肿（lethalmid-line granuloma），这种淋巴瘤的发病地域性明显，以亚洲为主，我国尤其是香港地区属于高发地区（在我国占所有PTCL的34.6%）。大多数NK/T细胞淋巴瘤原发于鼻及鼻窦，故而冠以“鼻”型，病变常仅表现为鼻及鼻窦周围侵犯，少数可转移。其次皮肤、软组织、胃肠道、睾丸等也可发生。WHO2008命名 “结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型” 以示可以在“鼻以外”发生。而且据报道无论治疗与否，鼻或鼻窦局限发生者预后优于鼻以外发生或广泛播散者。

        肿瘤表现为弥漫浸润，常以血管为中心生长(图1)，常同时浸润破坏血管，细胞显著多形，常中等大小，核深染、粗颗粒状，核分裂像丰富，常可见大量肿瘤细胞凝固性坏死形成的核碎屑，胞浆中等，透明或淡染。免疫组化染色常表达NK细胞标志物CD56或细胞毒性T细胞相关标志物CD8，文献报道NKp46 (CD335)或许可以作为一种新的NK细胞标志物；不表达B细胞相关标志物(CD20，CD19 ，PAX5等)，并且常表达细胞毒性颗粒蛋白(为NK细胞和毒性T淋巴细胞合成的一组功能蛋白，包括穿孔素、颗粒酶及T细胞限制性细胞内抗原-1(TIA-1)等，肿瘤细胞KI67标记增殖指数50%~90%；由于肿瘤和Epstein Barre病毒(EBV)感染密切相关，可通过使用针对EBV的EBER1/2探针进行原位杂交检测(图2)，约95%以上的肿瘤EBER检测阳性。

图1  显示NK/T细胞淋巴瘤以血管为中心及破坏血管壁的生长方式

图2  NK/T细胞淋巴瘤，使用EBER1/2探针进行EB病毒原位杂交显示肿瘤细胞核弥漫阳性(棕黄色为阳性信号)

        病理诊断要点：亚洲地区流行；鼻及鼻窦发生为主；肿瘤细胞高度异型，以血管为中心浸润破坏血管生长，伴显著坏死；免疫组化染色肿瘤细胞表达CD56或CD8以及一种以上的细胞毒性相关蛋白，同时不表达B细胞标志物，EBV原位杂交阳性高度支持诊断。

外周T细胞淋巴瘤-非特殊型(PTCL-NOS)

        尽管世界范围而言PTCL-NOS是最常见的PTCL类型，但在我国位居第二 （发病率占所有PTCL的21.8%），正如前述，PTCL-NOS是一组异质性肿瘤，包括应用当前的病理学、分子生物学及遗传学手段而无法继续分类的PTCL。

        PTCL-NOS 患者的中位年龄 60岁，男性显著居多，因其异质性而使得形态多样，主要发生在结内，呈弥漫浸润并破坏淋巴结原有结构。细胞中等偏大，核多形、深染或空泡样、核仁明显、分裂像多见，胞浆中等、淡粉染或透明。常可见增生显著的分支状高内皮小静脉，并可见散在中位核仁的免疫母样细胞和R-S样细胞。常伴有混杂多样炎细胞背景：嗜酸细胞、浆细胞和组织细胞(图3)。此外WHO分型另有两个变型： T区淋巴瘤(以在滤泡间小、中等的肿瘤细胞浸润)和Lennert淋巴瘤(肿瘤组织内分布大量呈簇状上皮样组织细胞)。

图3  外周T细胞淋巴瘤-非特殊型肿瘤弥漫增生浸润，肿瘤细胞体积中等，异型性明显

        肿瘤表达T细胞相关抗原(CD2、CD3、CD5、CD7等，后两者常缺失)(图4)。大多数CD4+、CD8-，以大细胞为主者可表达CD30，也可表达细胞毒性相关蛋白。标记Ki-67增殖活性一般>50%。肿瘤细胞EBV原位杂交检测常阴性。肿瘤T细胞受体(TCR)重排检测常有克隆性重排，可用于辅助疑难病例诊断。约20% PTCL-NOS 病例肿瘤基因表达谱类似血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤；此外还有一组PTCL-NOS肿瘤具有细胞毒性 T细胞特征，常广泛播散，预后更差；这两组病例将来可能独立分型。

图4  外周T细胞淋巴瘤-非特殊型肿瘤细胞表达CD3

        病理诊断要点：老年人居多，形态学特点(透明或多形淋巴细胞，血管增生，背景混杂多种炎细胞)，免疫组化表达T细胞相关标志物(CD5、CD7常缺失)，而不表达B细胞相关标志物。最重要的是综合应用病理学现有技术手段仍无法归入其他特殊类型的PTCL，方可诊断为PTCL-NOS。

血管免疫母T细胞淋巴瘤

        Henry Rappaport在上世纪70年代首先描述了伴有异常高蛋白血症的“血管免疫母淋巴结病”。有些病人似乎可以通过单独应用皮质激素类药物而长期获益，使得当时这种病变的良恶性还不确定。尽管如此，进一步的研究显示这种病变属于 PTCL，目前 WHO 分类中称为血管免疫母T细胞淋巴瘤（angioimmunoblastic T-cell lymphoma，AITL）. 有文献报道AITL占所有PTCL病例的18.5%，在我国占所有PTCL的12.4%；该肿瘤世界范围分布不均，欧洲最常见（占所有PTCL的29%）。

        AITL患者发病年龄偏大，中位年龄62-65岁，男性占56%~60%，并且本病临床常在六、七次反复发热及淋巴结肿大自发缓解后，暴发恶性进展，表现为系统性症状。发病时大约89%为3-4期， 临床 IPI 评分（0~1）仅占14%~19%，2/3以上的病人可以有 B症状。发病与EBV感染B细胞进而刺激Ｔ细胞的活化和克隆性增生进而恶性转化有关。

        淋巴结结构通常完全破坏，代之以明显的血管增生和异常淋巴细胞浸润。肿瘤细胞体积小到中等大、核圆或有扭曲折叠，胞浆丰富、淡染或透明。常可见到散在R-S样细胞。淋巴滤泡间可见分支状增生小静脉、滤泡外可见滤泡树突状(FDC)细胞形成围绕血管增生趋势(图5)。肿瘤背景见数量不等的反应性嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞及淋巴细胞。AITL形态学还可以主要分布在滤泡旁而形成滤泡旁型，肿瘤增生伴纤维间质分割明显时可呈结节样型。

图5  血管免疫母细胞淋巴瘤中形态较一致的胞浆透明肿瘤细胞增生伴高内皮小静脉增生

        肿瘤细胞来源于生发中心滤泡辅助T细胞，除表达一般T相关标志物外，同时表达辅助性T细胞CD4，以及生发中心T细胞表达的CD10，BCL6及CXCL13等，其中CXCL-13 100%表达，为目前AITL相对特异指标。CD21、CD23等FDC标记可凸显滤泡外FDC包绕血管增生的现象(图6)。肿瘤细胞本身的EBV检测常为阴性，但是肿瘤组织中散在免疫母细胞样大细胞表达CD30，且EBV原位杂交检测阳性，易与Hodgkin淋巴瘤混淆，TCR克隆性重排检测出现单克隆重排支持AITL的诊断，但要注意在近30% 的AITL病人T细胞受体基因重排结果阴性。而免疫球蛋白基因单克隆性重排可以出现在近10% 的AITL病人中， 最可能代表的是扩增的 EBV-阳性B-细胞克隆。

图6  血管免疫母T细胞淋巴瘤中滤泡外滤泡树突细胞网包绕血管增生

        病理诊断要点：老年人，反复发热及淋巴结肿大的病史，形态学可见多量片状分布的透明的肿瘤细胞伴生发中心外FDC网架增生，免疫组化表达生发中心T细胞相关标志物而不表达B细胞相关标志物，CXCL13是目前认为AITL表达相对特异的标志物，CD21标记生发中心外FDC网架增生有助于诊断；此外由于背景可见多量散在的免疫母细胞，表达CD30且EBV原位杂交检测阳性，尤其是肿瘤呈结节型时需要与霍奇金淋巴瘤鉴别，滤泡旁型的AITL需要和边缘带B细胞淋巴瘤鉴别及反应性T区增生鉴别，鉴别困难者TCR检测出现单克隆重排可作为诊断AITL的重要依据。

间变性大细胞淋巴瘤

        间变性大细胞淋巴瘤(ALCL) 在世界范围内是第三常见的PTCL。占成人非霍奇金淋巴瘤的2%-8%，我国的大样本统计显示ALCL占所有PTCL的6.0%（在PTCL中居第四位）。ALCL在儿童中更常见，约占儿童所有非霍奇金淋巴瘤的10%-20%。ALCL发病地域差异不显著，WHO分类根据ALK蛋白的表达情况将其分为ALK阳性的ALCL(约占65%) 和ALK阴性的ALCL（约占35%）两型。发病中位年龄前者明显较小(前者34 岁，后者58岁).所有 ALCL男性占约60%；结外发生见于10%的病例，最常见的部位是骨、骨髓和肺等 。ALK阳性者预后明显较好，ALK阳性和 ALK阴性ALCL的5年生存率分别为70% 和49%（笔者曾总结72例国人ALK阳性和 ALK阴性病例5年生存率分别为66% 和43%）。一些研究显示ALK阳性病例年龄 <40岁者预后会更好。形态学表现为淋巴结的结构部分或完全破坏，肿瘤细胞粘着性生长，呈现窦内或淋巴滤泡间浸润，可类似转移性肿瘤。细胞形态极其怪异多样、一般会见到标志性“Hallmark细胞”：马蹄铁或肾形核的怪异大细胞，细胞核染色通常呈粗块状或弥散，核仁小而嗜碱性，不同于HL中的R-S细胞“大红核仁”，伴有核旁的嗜酸性区域，胞质丰富，淡染或嗜双色性，具有诊断价值(图7)。ALCL可存在几种细胞形态变异型，包括：普通型、淋巴组织细胞型和小细胞型，据报道均可见标志性“Hallmark细胞”。

图7  间变性大细胞淋巴瘤中典型的Hallmark细胞

        所有ALCL病例免疫组织化学染色均恒定表达CD30，阳性信号位于胞膜和核旁高尔基(Golgi)器 。在60%~85%的ALCL病例表达ALK(最常用DAKO的ALK1抗体检测，图8)，阳性信号可以在胞浆和/或胞核，着色部位因易位不同而异[t(2;5)患者ALK1胞浆和胞核均表达]，EMA阳性与ALK的表达密切相关，大多数ALCL至少表达一种T细胞抗原(CD2和CD4阳性率较高)，有些病例由于抗原丢失表现为“裸细胞”(nullcell)型，此外，肿瘤细胞不表达B细胞标志物(其中肿瘤弱表达PAX5已被作为霍奇金淋巴瘤的诊断依据之一)，大多数病例表达TIA-1、Granzyme B、perforin。75%的病例表达CD43但特异性，肿瘤常表达CD45(LCA)。CD15很少表达。Wellmann等发现“Clusterin”在ALCL表达，而在Hodgkin淋巴瘤和其它T细胞淋巴瘤中无表达，可能对ALCL的鉴别诊断有帮助。大约90%的病例(包括“裸细胞型”)有TCR基因克隆性重排。这表明绝大多数ALCL病例是向T淋巴细胞分化 。在ALCL病例中，还可以通过荧光原位杂交(FISH)、RT-PCR等分子生物学方法进行ALK基因易位检测。

图8  间变性大细胞淋巴瘤免疫组织化学染色强表达CD30

        病理诊断要点：青少年多发，肿瘤黏着性生长及偏向窦内浸润，出现Hallmark细胞；免疫组织化学染色CD30阳性，常表达T细胞标志物(CD2，CD4)，不表达B细胞标志物(尤指PAX5)及CD15，ALK、EMA蛋白染色阳性支持诊断，TCR克隆性重排可作为ALCL与霍奇金淋巴瘤和其他B细胞淋巴瘤鉴别诊断的依据。   

小结

         总之，随着临床、病理知识的积累以及分子生物学、遗传学等的高速发展，外周T细胞淋巴瘤分型日趋细化，各亚型临床进展急缓各异，增生肿瘤形态多样，相互间的形态学和免疫组织化学染色各具特点又存在交叉重叠，肿瘤背景成分复杂多变。因而诊断困难，常导致误诊和漏诊，尤其是对于上述4种常见且临床具有侵袭性的PTCL病例，错误的病理诊断常会导致采用错误的治疗方案抑或延误治疗。希望本文能对常见PTCL病理诊断有所帮助，为推进PTCL的科学规范诊治略尽绵薄之力。

作者：北京大学肿瘤医院淋巴肿瘤内科  时云飞  李向红

来源：《肿瘤医学论坛》201402期淋巴瘤频道

转自：肿瘤医学论坛