3淋巴瘤的临床表现和诊断一（39～52）

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39、淋巴瘤有哪些临床表现？

淋巴瘤类型不同，临床表现各异，主要有以下几个方面：

（1）                     淋巴结肿大：人体有许多淋巴结，正常时较小而不易摸到。在患淋巴瘤时，淋巴结会出现无痛性进行性缓慢肿大。这种淋巴结肿大是淋巴瘤最常见的早期临床表现，其中在表浅部位的肿大淋巴结可以摸到，深部淋巴结肿大不易扪及。淋巴结肿大的最常见部位为颈部，约占53.5%；其次为腋下及腹股沟等处。早期肿大的淋巴结直径通常为1厘米~3厘米，质地较软或中等硬，单个存在，一般与皮肤无粘连，到了后期淋巴结可长得很大或互相融合成大块，甚至侵犯皮肤造成破溃经久不愈。不同部位淋巴结肿大，可引起不同器官的不同压迫症状，例如腹膜后淋巴结肿大常引起背痛及下肢、会阴部或阴囊痛；纵隔、肺门淋巴结肿大常引起胸闷、憋气、咳嗽等。深部淋巴结肿大常需借助于其它方法如X线、B超或CT等检查才能发现。

（2）                     发热：可表现为低热、中等热或高热。多为持续性发热，也有间歇性热或不规则热。热退时大汗淋漓是淋巴瘤的特征。淋巴瘤病人表现发热除了其本身可引起发热外，多数是继发感染所致，感染常见部位有口腔、呼吸道、皮肤等。

（3）                     皮肤表现：皮肤瘙痒是霍奇金病较特异的表现，局灶性瘙痒发生于病变部淋巴结区，全身瘙痒大多发生于纵隔或腹部有病变的病例。其它有皮肤出血点、瘀斑、皮疹、红斑、色素沉着、结节、肿块等多种表现，晚期病人机体免疫力低下可出现皮肤经久破溃、渗液等。

（4）                     酒精疼痛：约有17%~20%的霍奇金病病人，在饮酒后20分钟，病变局部发生疼痛；病变缓解后究竟疼痛即行消失，复发时又重现，其机制不明。

（5）                     贫血：是淋巴瘤病人常见的症状，呈进行性加重。表现为面色苍白、四肢乏力、精神不振、头昏眼花、心慌、气短等。

（6）                     出血：常反复出现，部位较广泛，最常见的是皮肤的瘀点、瘀斑，眼结膜、鼻、牙龈和胃肠道出血等。

（7）                     肝、脾肿大：肝在右肋下，脾在左肋下，肿大时可超过肋缘，用手即可触到。肿大程度不一，一般为肋下3厘米~5厘米。非霍奇金病脾肿大多见，少数病人可为首发或唯一症状。淋巴瘤病人肝肿大多为肿瘤侵犯脾而转移至肝的结果，肝严重累及者可发生黄疸、腹水，甚至肝功能衰竭。

（8）                     五官及口腔表现：常见为牙龈肿胀及口腔溃疡等。内耳受侵犯可出现眩晕、恶心、重听等。

（9）                     呼吸道症状：淋巴瘤侵犯肺部或累及纵隔可出现咳嗽、咯血、胸痛、胸腔积液、呼吸困难、呼吸衰竭等。

（10）                  胃肠道表现：常见食欲不振、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐或呕血、黑便等。

（11）                  泌尿系统表现：可有肢体水肿、蛋白尿、血尿、腰痛等，个别病人可出现无尿及发生尿毒症。

（12）                  生殖系统表现：女性可有阴道出血及月经周期紊乱，男性可有性欲减退、睾丸肿块等。

（13）                  心脏表现：可出现心动过速、早搏、心慌气短、心前区疼等症状。

（14）                  神经系统表现：可有面部或四肢末端感觉异常、神经痛、头痛，甚至偏瘫、昏迷等。

（15）                  骨、关节疼痛：疼痛部位多为脊椎、胸骨、肋骨、四肢骨及各主要关节等处，多呈现弥漫性酸胀痛。病人可能出现病理性骨折，当脊椎骨质破坏或病变压迫脊髓神经可有瘫痪等症状。

40.单从临床表现是否就能诊断淋巴瘤？

从上面所列淋巴瘤病人的各种临床表现来看，大多数并不具备特征性。如发热，很多感染性疾病都可有此表现，比如上呼吸道感染、肺炎、肠炎等。出血或贫血在其它血液病中也较常见，如白血病、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜就可出现明显的皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血等症状；至于贫血则更为多见，如缺铁性贫血、失血过多、溶血性贫血以及胃癌、肾病诱发的继发性贫血等。关节痛则在风湿病中较为常见。肝、脾肿大可见于肝炎、肝硬化、传染性单核细胞增多症、恶性组织细胞病等疾病。

淋巴瘤最根本的改变是在病理组织学方面，其确诊依赖于病理学检查。因此，单从临床表现不能诊断淋巴瘤。当然，将所有症状和体征综合起来，再结合其它检查加以分析，对诊断分期还是有很大意义的。

41.淋巴瘤应与哪些疾病相鉴别？

由于淋巴结肿大原因较多，临床上淋巴瘤易被误诊。因此，应与以下疾病鉴别：

（1）               慢性淋巴结炎：慢性淋巴结炎多有明显的感染灶，且常为局灶性淋巴结肿大，有疼痛和触痛，急性发作时有红、肿、热、痛，经抗炎治疗可明显好转。

（2）               淋巴结转移癌：癌转移所致肿大的淋巴结常较硬，多个淋巴结转移时其质地软硬不一，可找到原发灶，很少有全身淋巴结肿大。

（3）               结核性淋巴结炎：多见于青少年，淋巴结呈中等硬度，肿大如黄豆、蚕豆大小，个别病人的可较大，有时破溃创口难以愈合。质韧，活动性差，压痛不明显，边缘不很清楚，干酪化后有波动感，质变得较软，抗痨治疗有效。

（4）               巨大淋巴结增生：是一种原因不明的淋巴结肿大，主要侵犯胸腔及纵隔，也可出现发热、贫血与血浆蛋白增高等全身症状。现在多趋向认为是感染引起的特殊反应的炎症，手术切除效果良好。

（5）               嗜酸性淋巴肉芽肿：有的病人多处表浅淋巴结肿大，在临床上酷似淋巴瘤，对放射或化疗反应良好，预后佳。这种病人有时可有双侧腮腺肿大，血中嗜酸性白细胞数目增多，病理组织学检查也有与淋巴瘤明显不同的特点。

（6）               急性、慢性淋巴细胞性白血病：淋巴细胞性白血病也常有淋巴结肿大，主要通过血液学检查及病理组织学检查鉴别。

（7）               传染性单核细胞增多症：多有发热及全身淋巴结肿大，但该病有血象异常，嗜异性凝集反应阳性，可资鉴别。

（8）               其它：如血清病及结节病等都有淋巴结肿大，也应注意鉴别。

42.淋巴瘤临床分几期？

进行淋巴瘤分期的目的在于帮助医生制定合理的治疗方案及预测疾病的预后，有临床分期和病理分期两种方法。病理分期较临床分期远为精确，但是病理分期必须在剖腹探查后，通过检查肝、脾、腹腔淋巴结，腹膜后淋巴结，其它活组织病理检查或进行骨髓穿刺检查后才能做出诊断，一般医院较难做到，故临床分期是较为常用的方法。

霍奇金病的临床分期，一般采用的是1971年以来国际上广泛用于临床的4期分法：

Ⅰ期：病变涉及1个淋巴结区，或淋巴结以外的1个器官或部位的侵犯。

Ⅱ期：病变涉及横膈一侧的两个或更多的淋巴结区，或1个以上的淋巴结区伴发淋巴结外1个器官或组织的局部侵犯。

Ⅲ期：病变涉及横隔两侧的淋巴结区，或伴发淋巴结外器官或组织的局部侵犯，或脾脏的侵犯，或两者均侵犯。

Ⅳ期：在淋巴结、脾脏、咽淋巴环之外，一个或多个淋巴结外器官或组织的广泛侵犯，如骨髓、肺实质、胸膜、肝脏、骨骼、皮肤等。

除了按上述分期外，还可以根据全身有无症状分成A和B，其中A表示无全身症状，B表示有全身症状。全身症状指的是原因不明的发热（38°C以上）、盗汗和6个月内不明原因的体重减轻10%。

非霍奇金病的临床分期一般参照霍奇金病的4期分法，但是因为非霍奇金病的病变呈多中心性，分期较为困难，对治疗及预后的意义也较霍奇金病为小。

43.淋巴瘤常用的检查手段有哪些？主要的检查方法是什么？

淋巴瘤常用的检查手段包括以下几个方面：

（1）              物理学检查：1视诊：就是从外观上看，比如说，晚期淋巴瘤病人常有出血表现，查体时就应该注意病人皮肤有无出血点或瘀斑，鼻腔、口腔、眼球结膜是否有出血或渗血等。2触诊：即用手触摸、按压身体各部位，重点应检查有无淋巴结、肝、脾肿大，骨骼有无压痛。3叩诊：主要是检查肺部、腹腔有无异常反响，心界是否扩大，肝、脾有无肿大或移位。4听诊：主要检查心、肺等部位有无病变。在进行体格检查的过程中，临床医生一定要注意系统性和完整性，要耐心细致，不能有遗漏。尤其是在触诊时，所有浅表淋巴结区都应细心地触摸。

（2）              淋巴结活检：对肿大的淋巴结以穿刺方法抽取组织或摘除作病理组织学检查，可以确定病变的性质。

（3）              影像学检查：包括X线片、B超、磁共振成像以及内窥镜等方面的检查，对于诊断淋巴瘤和了解淋巴瘤的病变程度有重要意义。

（4）              骨髓穿刺检查：淋巴瘤尤其是非霍奇金病易侵犯骨髓，因此骨髓穿刺检查是诊断淋巴瘤的常规检查手段，必要时可以进行骨髓活检，其意义及操作过程将在以下的问题中详细说明。

（5）              免疫学检查：不同类型的淋巴瘤细胞表面有不同的表面标记。通过免疫分型标记可以对淋巴瘤进一步分型，不仅在诊断上而且指导治疗和评定预后都有重要的意义。

（6）              外周血象检查：外周是相对循环系统中心而言，外周血即末梢血，过去常见的采血部位是耳垂或指尖，现在有不少医疗卫生单位购置了血细胞自动分析仪，则需要从静脉采血做外周血象检查。其目的是了解血液中各种细胞成分的变化，包括红细胞、血红蛋白、血小板、白细胞及白细胞分类。通过外周血象检查，可以了解淋巴瘤病人病情程度以及病情变化。外周血象的检查是淋巴瘤各检查项目中基本的手段之一。需要经常进行，尤其在发病初期及治疗过程中，每周应查2~3次，必要时每天查1次。

（7）              其它：血液生物化学等方面的检查，如尿素氮、尿酸、肌酐、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、总蛋白（白蛋白、球蛋白）、胆红素、谷丙转氨酶、谷氨酸转肽酶、电解质、血沉、血清蛋白电泳及免疫球蛋白测定等，可以作为淋巴瘤的辅助检查项目，对了解病变程度都有一定的意义。

以上诸多检查手段中，以体格检查、淋巴结活检及影像学检查的意义最大和最为常见。

44.淋巴瘤如何诊断？

医师诊断淋巴瘤，需要依据详尽的病史和全面的体检，并进行有关的辅助检查，但是最后确诊有赖于病理组织学的检查。当病人以淋巴结肿大为主要表现，并具有前面所介绍的其它临床表现和检查结果，即可怀疑为淋巴瘤。这时应及时进行淋巴结穿刺活检并作淋巴结切片，必要时做骨髓、肝、脾穿刺活检，以便从病理组织学上确定诊断。其它如实验室检查、X线检查、超声波检查、同位素扫描及特殊造影检查等，都是临床确定分期所必不可少的。总之，影像学检查是给淋巴瘤定位，病理学检查是给淋巴瘤定性，二者结合才能进行正确诊断，并使制定的治疗方案更为合理，使治疗的目的和方式更有针对性，疗效更好。

45.在什么情况下需要做淋巴结活检来诊断淋巴瘤？

淋巴结活检对淋巴瘤的诊断有十分重要的意义，特别是在诊断尚未明确的情况下，如果有以下情况时应重视淋巴瘤的可能性，最好及早做淋巴结活检：

（1）                   无明确原因的进行性淋巴结肿大，尤其是在部位、硬度、活动度方面与前述淋巴瘤特点相符合时。

（2）                   淋巴结肿大，按“淋巴结结核”或“慢性淋巴结炎”经正规疗程的抗结核或一般抗炎治疗无效时。

（3）                   淋巴结肿大及发热反复发作，病情总的趋向为进展性。

（4）                   不明原因的长期低热或周期性发热，特别是发现表浅淋巴结肿大伴有皮肤瘙痒、多汗、消瘦者。

淋巴结活检常用的是穿刺活检术，但是由于穿刺活检术易造成细胞变形或变性，在淋巴结活检结果不能明确诊断时，应及时做淋巴结摘除活检。

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46．淋巴结穿刺活检是怎样操作的？

淋巴结穿刺活检的过程大致分为以下几个步骤：

（1）       选取肿大的淋巴结，按常规消毒皮肤，手术者用左手拇指、食指与中指固定欲穿刺的淋巴结。

（2）       右手持注射器，将针头以垂直方向或45°方向刺入淋巴结中心（不必作局部麻醉），左手固定针头和针筒，右手抽针筒活塞至5毫升左右使成负压，并反复2~3次，然后放松活塞，拔出针头，局部涂碘酊，以无菌纱布覆盖并以胶布固定。

（3）       将注射器与针头分离，抽吸空气后再套上针头推射，将针头内抽吸物射在玻片上行涂片染色，若抽吸量多，亦可射入固定液内作浓缩切片病理检查。

47.淋巴瘤病人的淋巴结活检有何病理变化？

淋巴瘤病人的淋巴结活检可以有多种多样的组织学结构，但是它们有共同的组织学特征。

（1）               淋巴结的正常结构部分或全部被破坏。可以表现为淋巴滤泡减少或消失，代之以肿瘤组织；淋巴结窦索结构被淋巴瘤细胞填塞与取代，使之部分或全部消失；淋巴瘤组织压迫、破坏原有血管，新生一些壁内有瘤细胞侵润的血管；淋巴结被膜和小梁内可见瘤细胞侵润，小梁减少或消失。

（2）               霍奇金病可以见到有特征性的巨网状细胞，非霍奇金病的瘤细胞则常有细胞核大小不一、形态不规则、染色质分布异常、核仁增多等显著的异型性。

（3）               可见一些反应性细胞增生及吞噬现象等。

48.诊断淋巴瘤为什么要做骨髓穿刺？

骨髓穿刺简称骨穿。骨骼是各类血细胞的“制造厂”，是人体内最大、最主要的造血组织。前已述及，淋巴瘤是原发于淋巴组织的恶性肿瘤，肿瘤细胞随疾病进展从病变中心向全身转移，骨髓组织是其经常侵犯的部位。如侵犯骨髓，单从病人的外表和症状是看不出来的，即使抽血检查也只能反映外周血中血细胞的变化，而外周血中血细胞的变化，有容易与某些其它疾病相混淆，不能准确地反映出造血器官内的变化。据报道，结节性非霍奇金病至少有40%病人的骨髓被侵犯，但周围血象仍正常。所以，怀疑淋巴瘤的病人也应该做骨穿，以明确有无骨髓侵润。此外，通过抽取骨髓标本做检查，也有助于临床分期而采取相应的治疗措施。骨穿虽然对明确淋巴瘤诊断意义不大，但是对于制定治疗方案和判定预后均有重要指导意义，应作为常规检查项目。

49.骨穿对身体健康有损害吗？

骨穿是一种常用的医疗技术操作，每次骨髓穿刺检查所抽取的骨髓量是极少的，一般仅为0.2克左右，而人体正常骨髓总量平均为2600克，可见骨穿检查所抽取的骨髓液与人体骨髓总量相比是微不足道的，可以肯定地说，骨穿不会影响身体健康。有些病人把骨髓看作一种很神奇的物质，以为骨穿抽取骨髓会损害人体精髓，伤及元气，而不愿意作骨穿，这样会失去早期诊断的机会，延误有效的治疗，将给自己带来无可估量的损失。事实上，身体内每日都不断地有大量的细胞再生，骨髓细胞也在不断增殖，骨穿根本谈不上什么伤元气。此外，有些病人一听说要在骨头上穿刺就误认为这种检查很痛苦，有恐惧感。其实，这也是不必要的。骨穿实际上很简单，操作时先在局部打些麻醉药，然后把穿刺针插入骨髓腔，除了在骨髓抽出的瞬间略有酸痛感以外，病人基本上感觉不到什么痛苦。一个熟练的医生操作骨穿的全部过程，也不过几分钟。骨穿结束后，病人可以马上起床活动，少数病人可能有一些特殊感觉，多是由于不必要的紧张造成的。

50.医生如何进行骨穿？

医生确定给病人做骨穿后，大致按以下几个步骤操作：

（1）               选取穿刺部位：常用的穿刺部位有髂前上棘、髂后上棘和胸骨。髂前上棘和髂后上棘是骨盆两侧边缘向外突出的部位，因为该两处距皮肤表面较近，骨面较宽较平，其中含髓量较丰富，所以常被选作穿刺部位。胸骨也具有宽、平、距体表较近的特点，但因其两侧及后方是纵隔及胸腔内的肺、心脏等关键部位，所以操作时需要注意防止穿刺针滑向两侧，且针不能太长。

（2）               消毒：病人姿势依选定穿刺部位而定。若选髂后上棘应俯卧；选髂前上棘或胸骨则仰卧；也可侧卧来做髂前或髂后上棘的穿刺。医生先进行皮肤消毒，一般在以穿刺点为中心的直径10厘米以上的区域用碘酊自内向外擦一遍，然后用75%酒精擦两遍，随后铺上无菌洞巾。

（3）               麻醉：一般选2%普鲁卡因或1%利多卡因作局部麻醉。先用麻醉药注一个皮丘，然后将注射针头插入皮下直至骨膜，将麻药注在骨膜上。骨膜麻醉的好坏是穿刺时是否疼痛的关键，注药时应当在穿刺点周围1厘米～1.5厘米范围内多注几个点，以便使这个范围内的骨膜充分麻醉，从而减少穿刺时的痛苦。

（4）               穿刺：视病人皮下组织厚度将穿刺针针头调至适当长度固定，一般为2厘米～3厘米，如选胸骨穿刺，则针的长度以不超过1.5厘米为宜。操作者左手绷紧患者皮肤，右手执穿刺针，边转边进，待觉出落空感时（有时落空感并不明显），即表明针头已进入骨髓腔。

（5）               抽取：针头进入骨髓腔后，拔出针心，接上注射器抽吸骨髓。操作中注意抽吸时动作要快，抽吸骨髓液的量不宜超过0.2毫升，抽吸过多可使骨髓液中混入血液而使骨髓液稀释，影响检查结果。骨髓抽出时，病人可能出现瞬间酸痛感。

（6）               拔针、涂片、消毒：抽出骨髓后，应迅速拔出针头，将骨髓液注在玻片上，动作过慢可能导致骨髓液凝固。随后由助手在一旁涂片，操作者再次以碘酊消毒穿刺点及其周围皮肤，若穿刺点针眼出血较多，应以棉签或纱布按压片刻，再覆上干净纱布，胶布固定。至此，骨穿完毕。

51.淋巴瘤病人骨髓检查有何变化？

骨髓检查的结果都可以从骨髓检查报告单上反映出来，骨髓检查报告单是医生诊断时的重要参考依据。报告单一般分为两部分，一部分为各类细胞及各阶段细胞所占的比例，一部分为文字描述。一般拿到报告单，首先看骨髓中各类及各阶段细胞所占的比例是否在正常范围，有哪类细胞偏高或偏低，然后看文字描述。报告单上描述的骨髓增生程度是反映病人骨髓中有核细胞数所占的比例，即除外成熟红细胞的细胞总数。正常人一般增生活跃或明显活跃，增生极度活跃可见于淋巴瘤白血病，增生减低或重度减低可见于淋巴瘤接受化疗或放疗后的骨髓抑制等。粒：（M﹕E）比例是粒细胞总数与有核红细胞总数的比例，正常为3～5﹕1，报告单中对粒系、红系、淋巴、单核细胞及巨核细胞等各类细胞所占的比例和各类细胞中哪个阶段的细胞增生为主，均有详细描述，对细胞形态的特点及有无异常细胞也会作重点描述。如果病人患了淋巴瘤，在骨髓中便能找到巨网状细胞，这对诊断淋巴瘤很有帮助。报告单最后还有检验医生的诊断意见，这是检验医生根据病情、骨髓的特点及疾病的诊断标准所得出的结论。

52.骨髓活检与骨穿有何不同？淋巴瘤病人为何要做骨髓活检？

骨髓活检是骨髓活组织检查的简称，其操作过程与骨穿很相似，只是所用的骨髓活检针较骨穿针稍粗，在骨髓活检针刺入骨髓腔后，需要拔出针心，安上接柱，再插入针心，以顺时针方向旋转再进针1厘米，然后仍以顺时针方向旋转拔出活检针，取出针管内的骨髓组织，放入固定液中送检。

骨穿是将穿刺获得的骨髓液制成涂片置于显微镜下观察，只能观察到造血细胞的数目、各种造血细胞间的比例关系和造血细胞本身是否发生病变。骨髓活检则是取骨髓组织作切片进行病理组织学检查，可以了解骨髓组织中造血细胞的密度及其所占的百分比、造血组织的分布、骨髓间质病变和骨组织结构变化等。总之，骨髓活检可以获得较大的骨髓组织标本，其组织学图像较骨穿的骨髓涂片更为清晰而有利于寻找骨髓病变，在临床上经常用于经骨穿检查骨髓涂片不能明确诊断的病人。医生对怀疑淋巴瘤的病人，结合骨髓涂片和外周血涂片观察骨髓组织切片，可以获得较为完整的形态学资料，再根据病史及其他临床资料综合考虑，便能使淋巴瘤诊断的可靠性及准确性得以提高。