恶性淋巴瘤的放射治疗常规

李寻欢

作者/来源：中国医学科学院肿瘤医院 放疗科 恶性淋巴瘤是发生于网状内皮系统的恶性肿瘤 , 分为霍奇金病 (HD) 和非霍奇金淋巴瘤 (NHL) 两大类。本病好发于青壮年。在我国，恶性淋巴瘤的发病率位于十大肿瘤之后 , 近年来 , 发病率有增长的趋势。和欧美国家比较 , 我国非霍奇金淋巴瘤比例多于霍奇金病。 第一节  霍 奇 金 病     霍奇金病发生于 B 淋巴细胞 , 病理分为淋巴细胞为主型、结节硬化型、混合细胞型及淋巴细胞削减型 . 主要沿邻近淋巴结转移，纵膈受侵多见 , 较少侵犯结外器官。 【 诊断要点 】 1. 常见症状 淋巴结肿大是最常见的临床表现 , 表现为无痛性进行性增大、质中或硬、 活动或融合。抗炎治疗时 , 肿块可有暂时性的缩小。发生部位以颈部淋巴结最多见 , 其次为纵隔、腋窝、腹盆腔和腹股沟淋巴结。原发于纵隔淋巴结的 HD 常有咳嗽、气短、呼吸困难等症状。全身症状有发热 , 盗汗 , 体重减轻。 2. 临床检查 病理检查应做淋巴结切除活检而不是淋巴结穿刺 , 肿块穿刺细胞学检查不能明确诊断。体格检查包括行为状态评分、全身浅表淋巴结、韦氏环、心肺、肝脾、腹部肿块、皮肤等。 3. 实验室检查 血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶（ LDH ）、血沉、心电图和骨髓穿刺或活检是最基本的检查。可做免疫功能检查。 4. 影象学检查   •  胸部正侧位片。   •  CT: 胸部 CT 检查纵隔淋巴结和肺，腹盆腔 CT 主要检查肝、脾和腹盆腔淋巴结。   •  Ｂ超：在经济困难时 , 可考虑腹盆腔 B 超代替 CT 检查。   •  同位素扫描 : 纵膈大肿块或淋巴结大肿块 (>10 cm) 时 , 镓 67 同位素扫描应作为常规检查。 5. 临床分期   目前国内外主要根据 Ann Arbor 进行 临床分期 ,分期标准如下。   Ann Arbor 临床分期   I 期：一个淋巴结区受侵 (I 期 ); 或一个淋巴结外器官或部位受侵 (IE).   II 期： 横膈一侧两个或超过两个淋巴结区域受侵 (II); 或者一个淋巴结外器官受侵合并横膈同侧一个或多个区域淋巴结受侵 (II E ) 。   注 : 淋巴区域受侵的数目用下标注明，如 II 2 。   III 期：横隔两侧淋巴结区域受侵 (III), 上述情况下可合并局部结外器官或部位受侵 (IIIE); 或合并脾受侵 (IIIS); 或结外器官加脾受侵 (IIIE+S) 。   IV 期：同时伴有远处一个或多个结外器官受侵。 临床分期应标明有无 B 组症状 , 无 B 组症状为 A 。 B 组症状指下列症状 :    • 连续 3 天不明原因发热超过 38 ℃ .    • 盗汗 .    • 诊断前 6 个月内不明原因体重减轻 >10% 。   巨块型病变定义为：    • 纵隔肿瘤宽度超过第 5 和第 6 胸椎间胸廓最大横径的 1/3 ；    • 肿块最大直径 >10 cm 。 【治疗】 （一）  成人霍奇金病的治疗原则 1.早期 (I/II 期 ) HD 的治疗以放疗为主或化放疗综合治疗 . 晚期 HD 的治疗以化疗为主 , 辅以放疗 .   A 早期 ( 临床 I/II 期 )HD 的治疗   a. 预后极好型 : 临床 I 期、肿瘤局限于中上颈部淋巴结、女性、年龄 <40 岁和淋巴细胞为主型或结节硬化型 。建议单纯放射治疗 , DT 36 Gy 。或单纯化疗。   b. 预后不良型 : 临床 I/II 期具有下列不良预后因素之一或多项者 , 认为是预后不良型 .     •  有 B 组症状 ;     •  ESR>70 mm;     •  大纵隔 , 或肿块直径 >10 cm;     •  >3 个淋巴区域受侵 ;     •  淋巴细胞削减型 .     治疗上建议 ABVD 化疗 4-6 周期 , 然后受累野照射， DT 30~36Gy 。   c. 预后良好型 : 临床 I/II 期 , 不符合预后极好型条件，又无预后不良因素的病人。 建议 ABVD 化疗３－ 4 周期 , 然后受累野照射或单纯放疗 ( 次全淋巴结照射 ) 。   B  晚期 HD(III/IV 期 ) 的治疗   ABVD 化疗 6 周期 , 对大肿块或残存病变加局部放疗 （二）儿童霍奇金病的治疗原则   1 ． II: ABVD 化疗 4~6 周期 , 加低剂量局部放疗 . < 6 岁 DT 20~25 Gy ， 6 ~14 岁 DT 25~30Gy   2 ． III 、 IV: ABVD 化疗 6 周期 , 对大肿块或残存病变加局部放疗 . 【护理】 •  观察血常规 , 每周至少一次 , 白细胞降低时 , 应用升血药物 . •  放疗中注意保护脊髓 . 【随访重点】 •  定期体格检查 , 复查血常规、肝肾功能、腹部 B 超、胸正侧位片 , 必要时做腹部 CT 或 MRI. •  纵隔大肿块的患者 , 镓 67 同位素扫描应作为放化疗前后常规检查 , 以判断预后和指导治疗。 •  非 霍 奇 金 淋 巴 瘤     非霍奇金淋巴瘤来源于 T 或 B 淋巴细胞 , 根据新的修订欧美淋巴瘤病理分类 (REAL), 将非霍奇金淋巴瘤 (NHL) 划分为 T 细胞淋巴瘤和 B 细胞淋巴瘤两大类 , 然后 , 根据 T 细胞和 B 细胞来源进一步分类。需要特别说明的是 , 每一病理类型都是一种疾病 , 从细胞来源、免疫学特征、生物学行为、临床表现、预后和治疗都有各自的特点。对于不同的 NHL 在治疗上必须区别对待。     在我国 NHL 以中高度恶性 NHL 和结外原发 NHL 多见 , 最常见的病理类型为弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 , 而滤泡中心性淋巴瘤比欧美国家少见 , 结外原发 NHL 以鼻腔多见。肿瘤多为跳跃性转移 , 除儿童 NHL 和原发纵膈大 B 细胞淋巴瘤外 , 纵膈受侵少见。 【 诊断要点 】 1. 常见症状 无痛性进行性淋巴结肿大是常见的症状 , 淋巴结质软或中等，活动或融合 . 原发于结外的 NHL 常以局部症状为首发症状 , 鼻腔 NHL 最常见的临床表现为鼻塞、鼻衄 , 可有颈部淋巴结肿大。原发于韦氏环 NHL 表现为口咽异物、咽困难等症状 . 全身症状有发热、盗汗和体重减轻。 2. 临床检查 淋巴结原发 NHL 建议做淋巴结切除活检术 , 做病理检查以明确诊断。体格检查包括行为状态评分、全身浅表淋巴结、韦氏环、心肺、肝脾、腹部肿块、皮肤等。 3. 实验室检查 血常规、肝肾功能、 LDH 、血沉、心电图和骨髓穿刺或活检是最基本的检查。胃粘膜相关淋巴瘤应做幽门螺旋菌检查。 4. 影象学检查   •  胸部正侧位片。   •  CT: 腹盆腔 CT 检查肝、脾和腹盆腔淋巴结 , 在经济困难时 , 可考虑腹盆腔 B 超代替 CT 。纵隔肺门受侵时 , 建议做胸部 CT 。原发于鼻腔和韦氏环 NHL 建议做头颈部 CT 扫描 , 以明确病变侵犯的程度 .   •  同位素扫描 : 纵膈大肿块或淋巴结大肿块 (>10 cm) 时 , 镓同位素扫描应作为常规检查。   •  消化道造影：原发于胃肠道ＮＨＬ，应做消化道造影检查。 5. 病理分类 表 1 ： NHL 分类（ WHO ， 2001 年） B 细胞肿瘤 I B 淋巴母细胞肿瘤（前体 B ） II 外周 B 细胞肿瘤 •  B 细胞慢性淋巴细胞性白血病 / 小淋巴细胞淋巴瘤 •  幼淋巴细胞白血病 •  淋巴浆样细胞淋巴瘤 •  帽带细胞淋巴瘤 •  滤泡中心淋巴瘤 •  边缘带 B 细胞淋巴瘤 •  结外粘膜相关淋巴瘤（胃 / 胃外） •  结内粘膜相关淋巴瘤 •  脾边缘带淋巴瘤 •  弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 •  浆细胞瘤 / 浆细胞骨髓瘤 •  毛细胞白血病 •  伯基特淋巴瘤，伯基特样淋巴瘤 * T 细胞和 NK 细胞肿瘤 I T 淋巴母细胞淋巴瘤（前身 T ） II 外周 T 细胞和 NK 细胞肿瘤 •  T 幼淋巴细胞白血病 •  T 颗粒淋巴细胞白血病（ LGL ） •  进展 NK 细胞白血病 •  蕈样霉菌病 /Sezary 综合症 •  外周 T 细胞淋巴瘤，非特殊型 * •  血管免疫母 T 细胞淋巴瘤 •  结外 T/NK 细胞淋巴瘤，鼻腔 / 鼻型 •  肠病型 T 细胞淋巴瘤 •  成人 T 细胞淋巴瘤 / 白血病 •  间变性大细胞淋巴瘤，原发全身型 •  间变性大细胞淋巴瘤，原发皮肤型 •  皮下脂膜炎样 T 细胞淋巴瘤 •  肝脾 γ /δ T 细胞淋巴瘤 6. 临床分期及国际预后指数 NHL仍然根据 Ann Arbor 临床分期 ,分期标准见霍奇金病章。 NHL 的主要预后因素为年龄、行为状态评分、 LDH 、临床分期和结外器官受侵 . 国际预后指数为 NHL 的预后和制定治疗方案具有指导意义 . 表 1 ： NHL 国际预后指数 (IPI) 指标                    0 分                 1 分 年龄                   ≤60 岁               >60 岁 行为状态               0 或 1                2, 3, 4 Ann Arbor              分期 I 或 II          III 或 IV LDH                    正常                  高于正常 结外病变受侵部位数     <2 个部位             ≥2 个部位     每一预后不良因素计数为一分 , 上述 5 项指标评分的总和即为国际预后指数 (IPI), 根据 IPI 进行危险度分型 , 0-1 分为低危 , 2 分为中低危 , 3 分为中高危 4-5 分为高危。 【治疗】     NHL 的治疗主要根据病理分类和临床分期 , 早期低度恶性淋巴瘤以放疗为主或者化疗 , 早期中高度恶性淋巴瘤应综合治疗 , 化疗 3-4 周期后再行受累野照射。儿童和晚期 NHL 应以化疗为主。根据 REAL 分类 , 不同亚型 NHL 有不同的治疗原则 , 对我国常见的几种 NHL 分述如下。 ( 一 ) 成人非霍奇金淋巴瘤的治疗 1. 滤泡中心淋巴瘤   (1)  I 、 II 期： ≤ 2个部位受侵， 局部放疗， DT 35 Gy 。或扩大野放疗。                     >2 个部位受侵，局部照射或扩大野照射， DT 35-40 Gy, 可加或不加化疗 3-4 周期。 Rituximab 、 CTX 、 CVP 、 FND 、 CHOP 等方案。   (2) I 、 II 期巨块型和 III 、 IV 期： 上述方案化疗 6 周期后对巨块型或残存病变累及野放疗；在化疗同时应用 干扰素治疗可提高疗效；对 CD20 阳性病人，根据经济能力化疗同时做抗 CD20 单克隆抗体治疗。 2. 胃粘膜相关淋巴瘤（ MALT ）    •  IE 期 : A 抗幽门螺杆菌治疗 ( 阿莫西林，雷尼替丁，甲硝唑 ), 可同时使用 H2 受体阻滞剂 , 三个月后做内窥镜检查幽门螺杆菌和病理 , 评价疗效 , 再决定下一步治疗方案（此方案国内无充分临床研究）。 B 局部放疗。    •  IE 大肿块和 IIE 期 : 化疗加放疗 .    •  IIIE/IVE 期 : 化疗为主。 3. 弥漫性大 B 细胞淋巴瘤（ DLCL ）和滤泡中心淋巴瘤 III 级    •  I/II 期，非大肿块 ( ≤ 10 cm): CHOP ′ 3-4 周期 + 受累野放疗 .    •  I/II 期，大肿块 ( > 10 cm ) 或局部结外直接侵犯 : CHOP ′ 6 周期 + 受累野放疗 .    •  III/IV 期 , IPI ≤ 2 ( 低中危 ): CHOP 6 周期，残存肿瘤累及野放疗。    •  III/IV 期 , IPI > 2 ( 高危 ): CHOP 6 周期或临床研究强化治疗。 4. 帽带细胞淋巴瘤（ MCL ）    •  I 、 II 期 : 局部放疗或 CHOP ′ 4-6 周期加局部放疗。    •  III 、 IV 期 : CHOP ′ 6 周期加或不加放疗 , 或临床研究 . 5. 原发于纵隔大 B 细胞淋巴瘤 CHOP ′ 6 周期加受累野放疗 . 6. 鼻腔 T/NK 细胞淋巴瘤   •  IE 期局限于鼻腔：单纯放疗或放疗后加 4 周期 CHOP 方案化疗。射野包括双侧鼻腔、双侧前组筛窦和同侧上颌窦， DT50 Gy 。如果肿瘤累及后鼻孔，照射野需包括鼻咽。   •  IE 期超出鼻腔：综合治疗，建议先放疗后化疗，照射野包括双侧鼻腔、双侧前组筛窦、同侧上颌窦和其它受侵器官和组织， DT 50-55 Gy 。然后 4 周期 CHOP 方案化疗。 * 注： IE 期不做颈部淋巴结预防照射   •  IIE 期：化疗为主， CHOP 6 周期加局部放疗。如化疗无效，应及时放疗挽救。   •  III/IV 期：化疗为主，放疗为辅。 7. 韦氏环非霍奇金淋巴瘤 : 化疗 CHOP 方案 3 周期，放疗，再化疗 CHOP 方案 3 周期 ，放疗包括韦氏环及全颈，治疗区 45 Gy ，预防区 40 Gy 8. T 淋巴母细胞淋巴瘤： I 、 II 期化疗 6 周期后放疗，化疗中如病情进展，应及时放疗挽救。 III 、 IV 期：化疗为主，放疗为辅。 9. 中枢系统淋巴瘤： 全脑放疗 DT45Gy ，肿块区加量 DT5-10Gy ，放疗后可化疗，大剂量 MTX ， ± MTX 鞘内注射。 10. 皮肤 T 细胞淋巴瘤：虽然早期病变可用多种方法治疗，但病变仍会不断进展，电子线放疗对本病疗效确切；早期病变建议局部扩大野照射， DT=30 Gy ；晚期病人可用全身电子线照射。 (二) 儿童非霍奇金淋巴瘤的治疗原则   •  I 、 II 期 : CHOP 或案 ProMACE/CytaBOM 6 周期化疗加鞘内注射，加或不加低剂量放疗。   •  III 、 IV 期： ProMACE/CytaBOM 6 周期化疗加鞘内注射 , 有条件时大剂量化疗，加或不加低剂量放疗。 【护理】 •  观察血相变化 , 每周查一次血常规 , WBC 低时 , 建议每 2-3 天复查血常规 . •  注意口腔粘膜反应 . •  腹腔照射时，观察胃肠道反应，进食易消化食物。 【随访重点】 定期体格检查 , 复查血常规、肝肾功能、腹部 B 超、胸正侧位片 , 必要时做腹部 CT 或 MRI.