解读原发性中枢神经系统淋巴瘤诊断及治疗专家共识（2024...

泽诺

原文，强烈推荐亲自一看

目录

---

1. 初次诊断做PET-CT或全身多部位增强CT
2. PET-CT
3. MRI
4. 取病理前尽量避免使用糖皮质激素
5. 除病理外具有潜在诊断价值的一些脑脊液检查
6. 所有患者均应进行全面的眼科评估
7. 脑脊液的cfDNA/ctDNA检查
8. 取病理
9. 全脑放疗不再作为一线治疗选择
10. 大剂量甲氨蝶呤为基础的联合治疗方案
11. 鞘内注射化疗
12. 有肾脏疾病史或老年脆弱患者
13. 大剂量甲氨蝶呤的使用细节
14. BTKi（xx替尼）、免疫调节剂（xx度胺）
15. 巩固治疗：自体造血干细胞移植、低剂量的全脑放疗
16. 巩固治疗：非清髓化疗
17. 挽救性全脑放疗
18. 维持治疗
19. 无法耐受全身化疗
20. 复发难治
21. 随访（复诊、检查）

---

1.初次诊断做PET-CT或全身多部位增强CT

>PCNSL是一种罕见的非霍奇金淋巴瘤，病灶仅累及脑实质、脊髓、软脑膜或眼，而无全身性淋巴瘤的证据。

需满足两个条件才能诊断原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL），一个是“符合”条件：在脑实质、脊髓、软脑膜或眼有病灶，另一个是“排除”条件：无全身性淋巴瘤。也就是说就算起病时发现的病灶在脑子里，仍然需要做完善的全身检查来排除系统性淋巴瘤。PET-CT或者是全身多部位的增强CT，是很有必要的。不同的诊断、不同的病需要的是不同的化疗方案，这时候医生开的全身CT可不是在坑你钱！

2.PET-CT

>PCNSL的PET-CT表现：PET-CT对PCNSL病变很敏感，有助于确定肿瘤的范围，在初次诊断和疑似复发时可作为诊断和分期的方法之一。病灶呈显著高摄取，当最大标准摄取值（SUVmax）>15时，有助于PCNSL诊断

>PET-CT在PCNSL疗效监测中的地位尚无定论。

初次诊断和疑似复发时有必要做PET-CT。

但是中期评估（一般为4疗后）使用PET-CT来做疗效检测还不是定论。根据医生经验、喜好、病人经济状况来定。还有一种更新（也更贵）的检查叫PET-MRI，对比PET-CT的优势其实就在于MRI可以比CT更好地看清脑组织。PET-MRI按经济情况和报销情况来选择，绝非必做项。

3.MRI

>增强MRI是PCNSL诊断和疗效评估的优选检查。功能MRI表现：扩散加权成像（DWI）表现呈稍高信号，表观扩散系数（ADC）值降低。灌注加权成像（PWI）表现为肿瘤新生血管少，PCNSL灌注相对低于其他颅脑恶性肿瘤。核磁共振波谱（MRS）表现：瘤细胞致密导致Cho峰升高，部分淋巴瘤可出现具有特征性的Lip峰。

真得了这个病，以后一辈子都会和MRI打交道了，好好认识下这位“朋友”吧。MRI叫磁共振，也有人管它叫“核磁”，别听见“核”就吓得半死，MRI这玩意儿没有辐射，所以疗效评估、结疗后复查时该做就得做。而且还得做增强的（静脉打药水——增强对比剂），专家共识可是用了“优选”来形容呢！
MRI检查有很多序列可选，针对PCNSL，DWI、PWI和MRS都有一定的意义，这些较“新”的序列，还是得要有经验、知识更新快的影像科医生来看。这样的医生在“小”医院里比较罕见，所以咱们这病至少是去省级的优秀三甲医院去看。省级以下的医院慎重考虑，血液肿瘤方面不优秀的慎重考虑，对PCNSL没什么经验的慎重考虑。

4.取病理前尽量避免使用糖皮质激素

>因糖皮质激素对PCNSL诊断影响大，若病情允许，在取得病理组织前应尽量避免使用糖皮质激素。

“若病情允许”这几个字其实就在提示某些情况下用不用激素是根据医生的经验来判断的，所以要找有经验的医生和医院，这病耽误诊断的影响可不小。

5.除病理外具有潜在诊断价值的一些脑脊液检查

>对于仅脑膜受累或穿刺组织不足以明确诊断的患者，可联合其他辅助检查，如脑脊液流式细胞术、脑脊液细胞学检查、IgH基因重排、MYD88基因突变等。白细胞介素（IL）-6、IL-10、CXCL13等具有潜在诊断价值。

临床的一条“真理”叫病理是金标准，但是某些情况下取不到病理怎么办呢，这里提到的检查有潜在诊断价值。针对可疑眼睛受累的，房水的白介素也有潜在诊断价值。

6.所有患者均应进行全面的眼科评估

>15%~25%的PCNSL患者存在眼部受累。所有患者均应进行全面的眼科评估，至少包括裂隙灯检查，以排除眼内受累。

这里的专家共识是所有人都要做全面的眼科评估，据我所知很多以前的病人都没在治疗前做过全面的眼科评估，希望后来者能从此条获益。全面的眼科检查包括什么，这里只说至少包括裂隙灯检查，也就是说没做裂隙灯检查不能叫“全面的眼科检查”。至于其它还有什么项目可以做，3楼“诊断后评估”那个图里有写。找个好点的眼科。

7.脑脊液的cfDNA/ctDNA检查

>Wang等研究显示在85.7%新诊断PCNSL患者的脑脊液游离DNA（cfDNA）中可以检测到≥1种突变基因，最常见的突变基因为MYD88、PIM1和KMT2D，cfDNA持续阳性的患者疾病进展更迅速，其比MRI可更早地预测疾病进展。

cfDNA（cell-free DNA），也有些人叫ctDNA（circulating-tumor DNA）的，都是一回事，但是一定要注意，样本得是脑脊液（腰穿抽出来的液体），拿外周血（静脉抽的血）做这个检测的可不靠谱，因为这病发生在中枢，很少能有DNA被释放到外周血当中。

8.取病理

>立体定向导航脑组织穿刺活组织检查是最为常用的获取病理标本的途径。
>建议对疑似原发性玻璃体视网膜淋巴瘤（PVRL）患者通过玻璃体活组织检查进行诊断。
>手术切除病灶会延误化疗时机并且引起手术相关并发症，因此不作为常规推荐。

获取病理的手段就是这些了，但是手术切除病灶现在已经不作为常规推荐了。意思是有些特殊情况还可以做，个人认为可以MDT或者找血液科、影像科会诊后做决定。除开那些特殊情况，开颅手术毕竟比穿刺活检的创伤大得多了，这个病是血液疾病，光靠手术是挖不干净的，就得靠化疗，所以专家们也就更倾向于利用活检来取得病理、明确诊断。

9.全脑放疗不再作为一线治疗选择

>全脑放疗曾是PCNSL的标准疗法，总反应率达80%以上，但多数患者复发迅速，总生存（OS）时间仅为12~17个月，目前全脑放疗不再作为一线治疗选择。

再重复一遍：“目前全脑放疗不再作为一线治疗选择”。

10.大剂量甲氨蝶呤为基础的联合治疗方案

>基于大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）的联合治疗是目前PCNSL患者的一线治疗方案。
>HD-MTX（≥3.5 g/m2）可有效通过血脑屏障，是治疗PCNSL最为有效的基石药物。

什么叫大剂量，一般认为是3.5g/平方米体表面积以上，剂量不够大时不足以穿透血脑屏障，药进不到脑子里去是发挥不了作用的。有经验的中心对什么叫大剂量有自己的理解，有些远超这个3.5g/m2，有些根据病人身体情况酌情减量到1g/m2。≥3.5g/m2是推荐，不是死板的要求。但是没经验的中心甲氨蝶呤减量用药时，还是多咨询几处有经验的血液科再做决定哦。
什么叫联合治疗，就是药物不止甲氨蝶呤一种。
什么叫一线治疗方案，就是诊断后的首轮治疗。

“最为有效的基石药物”这几个的含金量自己多掂量掂量。一线不用大剂量甲氨蝶呤的方案，请慎重考虑，多咨询几个对PCNSL有经验的血液科。

泽诺

11. 鞘内注射化疗

>鞘内注射化疗（如联合甲氨蝶呤、阿糖胞苷及地塞米松等药物），对于存在脑膜受累的患者有获益，但对于接受基于HD-MTX全身化疗的患者可以减免。

脑膜受累的话鞘注有好处，但是已经用大剂量甲氨蝶呤做静脉化疗的也可以减免鞘注。

12.有肾脏疾病史或老年脆弱患者

>对于有肾脏疾病史或老年脆弱患者，治疗前需要进行全面评估，仔细考虑含甲氨蝶呤方案的不良反应，谨慎使用。

对于有肾脏疾病史或老年脆弱患者，谨慎使用甲氨蝶呤不是叫大家不用，而是叫医生多评估多考虑。咱们作为病人或者家属，就是要多咨询几个医生。

13.大剂量甲氨蝶呤的使用细节

>在HD-MTX输注前后，需要充分的水化、碱化、亚叶酸钙解救及甲氨蝶呤血清浓度监测等一系列措施。亚叶酸钙解救的终点为血浆甲氨蝶呤浓度到达临床安全浓度值以下，即<0.1 µmol/L。

大剂量甲氨蝶呤如果不在一定时间内排出体外的话，会对肾脏造成伤害。充分的水化、碱化、亚叶酸钙解救、甲氨蝶呤血清浓度监测这四件套是用来减少不良反应的。前三样考验医生的经验，最后一项考验医生的经验和医院的检验科。老话：找个有经验、有能力的血液科很重要。

14.BTKi（xx替尼）、免疫调节剂（xx度胺）

>鉴于布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂（BTKi）及免疫调节剂等新药在复发难治PCNSL中的疗效，领域内众多专家尝试将这些新药前移至一线联合方案使用，早期研究结果令人鼓舞。

这句话点明了国内用BTK抑制剂的现状——很多病人在一线治疗时就用上了。但是这里没有出现“推荐”相关的字眼，也就是虽然这个现象很普遍，但目前证据还没扎实到要推荐给每个病人的程度。

15.巩固治疗：自体造血干细胞移植、低剂量的全脑放疗

>对于诱导化疗后获得CR或未证实的完全缓解（CRu）的患者，相较于全脑放疗，含塞替派的预处理方案联合自体造血干细胞移植（ASCT）是fit患者的首选，用于年龄<70岁、器官功能良好、体能状态良好的患者。

>两项研究均观察到全脑放疗组的远期神经系统不良反应更为明显。

>对于获得CR/CRu但无法行ASCT治疗的患者，基于对神经系统不良反应和治疗效果的平衡，可考虑减低剂量的全脑放疗（45 Gy减量至23.4 Gy），但对于>60岁患者应充分权衡利弊。

化疗把瘤打掉以后（评估为CR或CRu），考虑到这病的恶性程度很高很高，需要做巩固治疗来降低复发的风险。医生评估能做自体造血干细胞移植的就做，做不了的可以考虑做全脑放疗，但是做减低剂量（23.4 Gy）的。

自体移植的预处理方案需要含塞替派！没有塞替派，效果差一大截。
关于自体移植值得一看、帮你省钱的两个好帖子：采干   塞替派报销

16.巩固治疗：非清髓化疗

>非清髓性化疗可能是无法行ASCT或全脑放疗患者的有效替代方案，包括HD-AraC±依托泊苷、每月1次HD-MTX为基础的方案巩固治疗满1年。

以我得知的消息来看，全国做EA这个方案的中心不多，真想做的有心人得找病友、专家多问问。但是这个方案的研究数据并不算少，国内国外都有研究。

17.挽救性全脑放疗

>挽救性全脑放疗前需要充分评估神经系统不良反应风险。

什么叫挽救性全脑放疗，中国抗癌协会肿瘤防治科普平台上写道“大多数复发转移性肿瘤难以彻底治愈，需通过化疗达到缩小肿瘤、减慢肿瘤的生长速度、减轻症状、延长生存时间、 长期带瘤生存等目的，称为姑息性化疗或挽救性化疗。”

对应到PCNSL，就是脑子里还有瘤的情况下做的放疗。和上面那个全脑放疗的巩固治疗是两回事情。

挽救性全脑放疗的神经系统不良反应风险较大，专家共识叫医生充分评估。咱们作为病人或者家属就需要多咨询，考虑是不是只有这条路好走了，走这条路的风险和收益是怎样，去哪个医院做挽救性全脑放疗。

18.维持治疗

>基于PCNSL的易复发性，建议维持治疗。但诱导治疗后维持治疗的地位，尚缺乏随机对照研究证据，循证医学推荐级别较低。

这次的专家共识建议做诱导后的维持治疗，但是呢科研证据还不够扎实，所以在循证医学上推荐级别较低。具体有什么维持的方案，自己按需看文章的5.1.1.3。

19.无法耐受全身化疗

>无法耐受全身化疗的患者可选择全脑放疗、参加临床研究或姑息治疗。

多找几处有经验的医院做咨询，也有不少选项可选的。别放弃！别瞎选！按需自己看文章的5.1.2。

20.复发难治

>尽管PCNSL的治疗取得了进展，但仍有患者对基于HD-MTX的化疗无应答（15%~25%）或在初始应答后复发（25%~50%）。

初治时用了大剂量甲氨蝶呤还是打不下去瘤叫难治。

>复发难治PCNSL患者治疗方案的选择取决于初始治疗方案和缓解持续时间，但尚无最佳方案推荐，优先考虑参加临床试验。

难就难在没有一个方案有压倒性的优势，有很多可以选择，每个中心一般会有自己偏好的方案。最好找个对复发难治有经验的血液科。具体的专家共识请看文章的5.2 。

>基于疗效证据，BTKi和来那度胺被NCCN和CSCO指南推荐。

这两个药的国际国内认可度均较高。

>近年小宗病例报道嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗、免疫检查点抑制剂、免疫调节剂泊马度胺在复发难治PCNSL中有一定疗效，但仍需大宗病例研究证实。

CAR-T、PD-1抑制剂、泊马度胺都有一些研究数据，但是属于小宗病例报道，需要更多数据来支撑。

21.随访（复诊、检查）

>随访时间前2年每3个月随访1次，第3年至第5年每6个月随访1次，而后每年随访1次。此外，如患者有临床症状，则应立即随访。

这次的专家共识提供的随访频次比之前在病友间口口相传的要更高。这病确实很凶险，不是CR以后就高枕无忧了，该随访随访。

>随访项目包括病史、体格检查、血液检查、颅脑增强MRI、认知功能评估等。

MRI需要增强！增强！增强！
这里还说需要认知功能评估，能做到这点的恐怕不多。但也同时提醒我们要关注病人的脑子好不好用，不好用就多锻炼，突然变（更）不好用了得警惕复发的可能性。

>若既往伴有脊柱病变时查脊柱影像学及脑脊液检测，若既往有眼部病变时行眼科检查，若怀疑有全身症状可行颈、胸、全腹及盆腔增强CT检查或PET-CT检查。

哪里有病查哪里。脊柱：脊柱影像学、脑脊液检测。眼部：眼科检查。全身症状：全身多部位增强CT或者PET-CT。

泽诺

诊断流程图


诊断后评估



IELSG预后评估



MSKCC预后评估



新诊断的PCNSL治疗流程图



复发难治的治疗流程图



IPCG关于PCNSL的疗效评价

来自苹果APP客户端

泽诺

配合CSCO看更明了 CSCO2023（图文版）